糖尿病肾病（DKD）是指由糖尿病所致的CKD，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质等），主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）60mL·min?1·（1.73m2）?1，且持续超过3个月。我国约20~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病的主要原因。一般研究认为，eGFR30mL·min?1·（1.73m2）?1肾功能损伤是不可逆的。因此，DKD的早期诊断尤为重要。01如何诊断糖尿病肾病目前DKD通常是根据持续存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断，但糖尿病患者仅仅只是出现蛋白尿或肾小球滤过率下降，并不能诊断DKD。在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD：

排除干扰因素的情况下，在3~6个月内的3次检测中至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h（≥20μg/min）。

eGFR60mL·min?1·（1.73m2）?1持续3个月以上；

肾活检符合DKD的病理改变。

在临床中诊断需要注意的细节问题：（1）明确糖尿病与慢性肾脏病之间的因果关系应综合考虑糖尿病病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的慢性肾脏病临床表现包括：病程较长的糖尿病、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿，以及eGFR逐渐下降等。（2）正常白蛋白尿糖尿病肾脏病部分慢性肾脏病患者尽管eGFR下降，但仍表现为正常白蛋白尿，临床上称之为NADKD。NADKD在1型糖尿病合并慢性肾脏病的患者中占20~60%，在T2DM合并肾损害的患者中占10~60%。这部分患者的心血管病、ESRD及死亡风险均高于一般糖尿病患者。（3）糖尿病视网膜病变：DR是诊断DKD的重要依据之一，合并增殖期DR对于DKD的诊断更具特异性，但二者并非完全一致的关系，尤其是在T2DM患者中。（4）糖尿病合并NDKD：在亚洲最常见的NDKD是膜性肾病，在确诊DKD前应明确有无NDKD可能。（5）DKD是指由糖尿病引起的CKD。目前，临床上诊断DKD常依据白蛋白尿和糖尿病视网膜病变等，但白蛋白尿对诊断DKD缺乏特异性，且部分DKD患者早期可表现为尿蛋白阴性，仅存在GFR下降。糖尿病患者出现白蛋白尿或GFR可以是糖尿病肾病，也可以是NDKD，或是糖尿病肾病合并NDKD。02如何明确是否为NDKD？糖尿病发生肾损害而伴有以下任一情况时，需考虑NDKD的可能性，当出现（1）~（4）中的情况时，应当进行肾活检以明确诊断。03糖尿病肾病的筛查及预测依据年改善全球肾脏病预后组织共识对DKD进行分期，按照估算的肾小球滤过率（eGFR）划分G1~G5期，按照尿白蛋白水平分为A1~A3期。（1）尿白蛋白推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白排泄情况。24h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁琐，因此UACR作为筛查首选。我国部分地区采用mg/mmol作为UACR的单位，因此相应的分期如下：注意：尿白蛋白的检测建议使用清晨第一次尿液，门诊患者可检测随机尿，但需同时检测尿肌酐对尿白蛋白进行校正。UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、未控制的高血压、24h内运动、心力衰竭、月经等，结果分析时应考虑这些因素。一般认为患者在3个月内多次测量UACR，若有2次以上异常，并排除感染等其他因素，可考虑诊断蛋白尿。（2）eGFR推荐≥18岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD流行病学合作研究公式计算eGFR使用该公式计算的eGFR30mL·min?1·（1.73m2）?1时，可称为eGFR下降。中国人群可使用中国简化肾脏病膳食改善公式：中国改良简化MDRD公式（eGFRC-MDRD）=×血肌酐-1.×年龄-0.×性别（男性为1，女性为0.79）。注：该公式仅适用于血肌酐水平稳定的患者，对于妊娠、急性肾功能衰竭、截肢、截瘫、严重肥胖或营养不良等肌肉量减少或肌肉消耗性疾病以及特殊饮食（如严格素食）等情况不适用。肾脏疾病eGFR分期：（3）其他指标肾小管损害标志物与DKD预后密切相关。结合实际条件，可测定肾小管损害标志物，如胱抑素C、β2微球蛋白、ɑ1微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子1等注意排除影响因素，依据2~3次结果判定。采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，同时排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。如下表：最后，基于中国糖尿病人群基数大，2型糖尿病患者数量众多，推荐对糖尿病患者可能产生的肾脏损伤及时进行评估，以便早期发现，早期干预：?本文仅供医疗卫生等专业人士参考策划

戴冬君投稿

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