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早期糖尿病肾病，治以益肾固精、化瘀泄浊法，可延缓病情进展，临床疗效显著。

［摘要］总结归纳对早期糖尿病肾病的病机认识及用药经验。本病病机以肾虚为本，瘀浊内阻为标；在治疗上，重视饮食调摄，用药强调益肾填精固其本，泄浊化瘀治其标，随证加减，循序渐进，收效显著。并举例验案进行说明。

糖尿病肾病（DN）作为糖尿病（DM）最常见和最严重的微血管并发症之一，目前已经成为糖尿病的主要死亡原因，因其早期无明显临床表现，经常被忽视。等到患者因尿中出现大量泡沫就诊时，往往已经进入临床蛋白尿期，肾脏已经受到不可逆转的损害，肾功能持续进行性恶化，最终导致肾衰竭，当前仍缺乏有效防止其发生和恶化的方法。因此，糖尿病肾病的早期发现和治疗，是延缓其进展的关键。我们的研究团队由导师带教研究生等组成，在长期的临床实践中，总结出糖尿病肾病的治疗应以益肾泄浊化瘀为原则，运用益肾固精、化瘀泄浊的药物治疗早期糖尿病肾病，可延缓病程进展，临床疗效满意。现将有关诊治早期糖尿病肾病的经验整理介绍如下。

糖尿病肾病在中医学中属于消渴病的慢性并发症，根据其临床症状可归属于中医学尿浊、水肿、肾消等范畴。中医典籍中虽无糖尿病肾病病名的明确记载，但对其相关症状和病机不乏论述。如《圣济总录》论述：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿。”认为其病发为消渴迁延，损伤肾气所致。基于先贤理论，结合多年临床实践，笔者认为本病属本虚标实证，以肾虚为本，痰浊、瘀血互结内阻为标，两者互为因果。其病机主要为消渴日久，久病及肾，肾虚气化无力，水液停蓄而为痰为饮，甚或酿生湿毒。唐宗海《血证论·遗精》论述：“血与水，上下内外，皆相济而行……故病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血也。”是故水病及血，痰饮、湿毒内阻致血行不畅，瘀血内生。《素问·调经论》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”湿浊、瘀血互结于内，阻碍气血津液的正常化生，无法充养脏腑经络，肾失濡养，进一步加重肾虚，最终致使肾失于固摄封藏而出现诸多证候。

2.1调摄饮食防食复

饮食调摄自古以来就是中医治疗的重要组成部分，正如孙思邈《千金要方·食治》中强调“不知食宜者，不足以存生也”。合理的饮食调护，能够起到预防疾病、提高疗效、促进康复的作用。在治疗过程中，要特别重视患者饮食调摄，因为这是治疗早期糖尿病肾病的基础。临证之时，常叮嘱患者调整饮食结构，注意饮食对身体的影响。糖尿病肾病患者应低盐低脂低优质蛋白糖尿病饮食，戒烟限酒，避免辛辣、浓茶、咖啡等刺激性食物，养成定时定量进餐的习惯。在临床上，本病早期患者常因饮食不当而致病情反复，而细心指导其调整饮食，往往收效良好。

2.2益肾填精固其本

糖尿病肾病的病位主要在肾，肾虚是其发病之本，贯穿病程的始终，因此在治疗上强调益肾填精，临证常以具有补肾之效的古方化裁。本病可辨证分为肾气虚证、肾阴虚证、肾阳虚证和肾阴阳两虚证，其中本病早期以肾气虚证和肾阴虚证多见。《素问·六节藏象论》论述：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾虚封藏失职，精微下泄，则见尿中泡沫或尿浊。《丁甘仁医案》泄泻案云：“腰为肾之府，肾虚则腰酸”，故肾虚可见腰酸。肾气虚者，除上述表现外，兼见神疲乏力，小便频数，或夜尿增多，舌质淡，苔白，脉细，方选滋膵饮加减。该方出自《医学衷中参西录》，为张锡纯治疗消渴经验方，由黄芪、生地黄、山萸肉、山药、猪胰五味药组成。临证运用此方时，因猪胰不易得且服用困难，故常去之，加用酸敛之药味如五味子、金樱子等收涩肾精，加用补肾之品如女贞子、沙苑子等增其补益肾精之效。肾阴虚者，兼见口干咽燥，头晕，心悸，失眠，舌红少津，少苔或无苔，脉细，方选左归丸加减。若患者有明显舌燥咽痛、骨蒸潮热、手足心热等阴虚燥热之象，改以六味地黄丸加减。

2.3泄浊化瘀治其标

本病早期患者常有身重、困倦、肥胖、高脂血症等表现，这些都与湿浊、瘀血内阻有直接关系，湿浊、瘀血是糖尿病肾病发病的重要因素，是其形成与进展的基础，故临证当化湿泄浊，活血化瘀。由于糖尿病肾病患者正气已虚，不宜过度戕伐，故用药应选药性平和之品。临床常以泽泻、车前子利湿泄浊。泽泻味甘淡、性平，有利水渗湿之效，药理研究表明具有利尿、降压、降血糖、降血脂、抗动脉粥样硬化的作用。车前子有利尿渗湿之效，药理研究表明具有抗炎、降血压作用，其主要成分车前子多糖也具有降血糖、血脂作用。活血化瘀，常以三七、川芎配合使用，别具一格。三七善化瘀血，《医学衷中参西录》载其“化瘀血而不伤新血”；川芎活血行气，为“血中之气药”，《本草汇言》载川芎“味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态”，三七、川芎两药合用，使瘀血得化，气血得通。而且药理研究证实二药对保护肾脏有积极作用。

2.4随证加减治兼病

糖尿病肾病患者易合并他病，需对其合并病症适当加用药物治疗。糖尿病肾病作为糖尿病常见的并发症之一，临床常与糖尿病其他并发症相兼为病。如合并糖尿病视网膜病变，为消渴日久，肝肾亏虚，目失濡养，加之阴液亏耗，阴虚无以制阳，虚火上灼目络所致，临床表现为视物模糊、眼前黑影飞舞等，眼部B超提示眼底出血，可加茜草化瘀止血；合并糖尿病胃肠病，因消渴日久，耗伤气阴，累及脾、胃、大肠，脾胃及大肠功能受损而致，临床表现以便秘较为多见，加用桃仁、当归，二者既能润肠通便，又能活血化瘀，一举多得；合并糖尿病周围神经病变，是消渴迁延，耗伤气阴，气血阴阳俱虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，表现为肢体感觉异常，或凉或麻或痛，部分患者还伴有肢体挛急抽搐，可加地鳖虫、全蝎逐瘀通络。糖尿病肾病患者痰瘀互结内阻，痹阻脉络，易合并中风，可表现为口舌歪斜、半身不遂、肢体麻木等症状，加用地龙通经活络。水肿亦是糖尿病肾病常见的合并症状，临床以下肢水肿多见，因糖尿病肾病肾虚气化无权，水湿泛溢而致，加用益母草以利水消肿。

3.1案例一

唐某，男，54岁，年5月16日初诊。患者2型糖尿病病史十余年，口服降糖药治疗。近1个月来自觉小便泡沫较多，查空腹血糖（FBG）13.4mmol/L，餐后血糖（PBG）19.43mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%；肾功能放免+尿肌酐结果尿微量清蛋白（mAlb）mg/L，α1微球蛋白（α1-MG）mg/L，β2微球蛋白（β2-MG）2.74mg/L，尿微量清蛋白/肌酐（A/Cr）.49。刻诊：腰酸，乏力，夜尿二三次，尿中泡沫较多，大便干结日一次。舌淡红，有瘀点，苔白，脉细。西医诊断糖尿病肾病；中医诊断肾消，辨证为肾气虚兼血瘀证。治以益气补肾，活血化瘀。处方：生地黄、山药各30g，山萸肉、生黄芪各15g，女贞子、五味子、沙苑子、覆盆子、车前子、泽泻各10g，金樱子30g，川芎9g，当归、三七各6g。14剂，日1剂。调整口服降糖药为诺和龙2mg，日3次，餐前15min口服。嘱其用药同时低盐低脂低优质蛋白饮食，戒烟限酒。5月30日二诊：查FBG6.3mmol/L，PBG7.5mmol/L，患者尿中泡沫仍多，腰酸尚可，夜尿二三次，大便日一次，质干，舌质淡红，苔白，脉细。守上方继服14剂。6月15日三诊：查FBG7.44mmol/L；肾功能放免+尿肌酐结果mAlbmg/L，α1-MG21.4mg/L，β2-MG0.mg/L，A/Cr11.09。尿中泡沫较前减少，大便日一次，夜尿二三次，无其他特殊不适，予原方加生牡蛎30g，14剂。随证加减治疗3个月，复查肾功能放免+尿肌酐结果mAlb70mg/L，α1-MG5.1mg/L，β2-MG＜0.mg/L。患者诸症悉减，病情稳定。

按：患者有糖尿病病史十余年，消渴日久，肾气亏虚，出现腰酸、乏力；肾气虚固摄无权，膀胱气化失司，而致水谷精微下泄，出现泡沫尿，尿频；气虚无力推动血行，则瘀血内生，而出现舌有瘀点、脉弦的血瘀表现。故治当益气补肾，活血化瘀。一诊以滋膵饮加减，以生黄芪补益肾气，山药补肾益精，生地黄补肾滋阴，又能协同山萸肉封固肾关，车前子、泽泻利湿泄浊，女贞子、沙苑子、五味子、覆盆子益精填髓，金樱子固精，三七、川芎活血化瘀，诸药合用共奏补肾益气、化瘀泄浊之功。二诊时患者症状较前改善，继予原方巩固疗效。三诊患者复查肾功能放免指标，mAlb、α1-MG明显下降，β2-MG有所下降，提示治疗有效，而患者夜尿仍多，故加用生牡蛎收敛固涩。在临证之时，重视培补先天之肾，同时兼顾泄浊化瘀，用药辨证施治，根据患者不同的症状随证加减，从而收到满意疗效。

3.2案例二

李某，男，55岁，年2月15日初诊。有2型糖尿病病史4年，现服格列齐特缓释片90μg日1次，查FBG9.3mmol/L。刻诊：小便泡沫较多，夜尿1～2次，腰酸，口干，稍有乏力，时有手足心热，偶有头晕，纳可，夜寐尚安，舌质暗红，有瘀点，苔白微干，脉细弦。予查尿肾功能及放免。年2月17日二诊：患者仍诉腰酸，口干，稍有乏力，时有手足心热，偶有头晕，尿中泡沫较多，夜尿1～2次，舌质红，有瘀点，苔薄白，脉细弦。查肾功能及放免：mAlbmg/L，α1-MG11.8mg/L，A/Cr45.44。西医诊断：糖尿病肾病；中医诊断：肾消，辨证属肾阴虚兼有血瘀证。治拟滋阴补肾，佐以活血化瘀。方药：生地黄20g，山萸肉、山药、枸杞子、泽泻、茯苓、车前子（包煎）、川芎、天花粉各10g，三七6g。14剂，日1剂，嘱其用药同时低盐低脂低优质蛋白饮食，戒烟限酒。年3月7日三诊：患者尿中泡沫仍多，夜尿1～2次，腰酸尚可，舌质红，苔薄，脉弦。守上方，14剂。年3月21日四诊：患者查FBG7.4mmol/L，感腰酸、腰紧，尿中泡沫仍有，但较前减少，纳可，二便自调，夜寐安，舌红苔薄，脉细弦。予原方去天花粉，加用怀牛膝30g，14剂。年4月6日五诊：患者服药后腰酸明显好转，尿中泡沫不显，咽干，口中发黏，舌质红苔薄，脉细。查FBG6.4mmol/L，复查肾功能及放免：mAlb42.6mg/L，α1-MG＜5.1mg/L，A/Cr42.15。予原方加天花粉30g，14剂。随证加减治疗3个月，患者诸症悉减，病情稳定。

按：患者有糖尿病病史4年，素体肾虚，加之消渴日久，阴液耗伤，久病及肾，肾阴亏虚。“腰为肾之府”，肾阴亏虚，无以濡养腰府，致腰酸；肾虚失于封藏，固摄无权，精微下泄，而见尿浊，夜尿增多；肾阴亏虚，无以制阳，虚火灼熬津液，可致口干；津血同源，津亏则血液浓缩黏稠，血行涩滞不畅，血瘀内生，出现舌质暗红、瘀点。肾阴虚是本，血瘀为标，治当滋阴补肾为主，活血化瘀为辅，方用六味地黄丸加减。患者一诊完善检查，二诊以六味地黄丸加减，生地黄滋阴补肾，山萸肉养肝滋肾，涩精敛汗；山药补肾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精；天花粉清热生津；泽泻、车前子利湿泄浊，茯苓健脾利湿；三七、川芎活血化瘀；诸药配伍，共奏益肾滋阴、化瘀泄浊之效。三诊患者症状较前改善，继予原方巩固疗效；四诊患者腰酸、腰紧，腰酸为肾阴虚所致，腰紧为寒邪所伤，故去原方性微寒且具有清热作用的天花粉，改予怀牛膝30g补肾强筋。五诊复查肾功能及放免指标较前明显好转，尿中泡沫明显减少，腰酸不显，症状较前明显改善；咽干、口黏，为阴液亏虚、虚火上灼之象，故加用天花粉30g清热生津。在临床治疗过程中，重视滋养肾阴，同时兼顾泄浊化瘀，用药辨证施治，在治疗过程中结合患者病情变化，随证加减，临床疗效满意。

编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第6期，完整原文见链接。

责任编辑：丁兆平

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