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编者按
众所周知，糖尿病与心衰及慢性肾脏疾病（CKD）常常并存，给疾病管理带来了严峻挑战。对于糖尿病合并心衰或CKD，我们到底应如何进行疾病管理和干预？最新临床试验带来了哪些重要启示？在ADA科学年会上，与会专家就上述疾病的交叉管理所面临的挑战及应对措施做了专题解析。
糖尿病合并心衰治疗的新见解
BiykemBozkurt
贝勒医学院BiykemBozkurt博士指出，糖尿病是心衰发生及增加心衰死亡率的重要危险因素。糖尿病患者的心衰风险可增加2~5倍，一旦合并心衰可使心血管死亡及全因死亡风险显著增加达60%~80%。因此，糖尿病患者需要积极预防心衰的发生。
首先，要保持健康生活方式（增加体力活动、采用地中海饮食等健康饮食）、维持血压正常、做到不超重或肥胖。其次，临床中可采用生物标志物进行风险分层，识别心衰高危人群，对于绝对风险较高的患者采用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗。STOP-HF研究显示，监测脑钠肽（BNP）水平并以其为指导进行干预，有助于降低心衰风险。因此，对于有心衰风险的患者，有必要监测BNP。
多项研究及荟萃分析发现，SGLT2i有助于降低心衰高危的2型糖尿病（T2DM）患者的心衰风险；且不论患者既往有无心衰病史或有无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），其均可降低心衰住院风险。正因如此，各国指南推荐糖尿病患者应用SGLT2i来降低心衰风险。此外，在不合并糖尿病的射血分数减低心衰患者中，SGLT2i也能降低心衰复发风险。
那么，强化降糖对糖尿病患者心衰风险的影响如何呢？心衰患者是否需要强化降糖？从相关研究及其荟萃分析数据来看，强化降糖对心衰住院风险并无显著影响。总的来说，对于合并心衰的糖尿病患者，不论是要控制心衰、ASCVD还是CKD风险，生活方式干预及SGLT2i都是不错的选择。
糖尿病肾病治疗的新进展
HarrietteVanSpall
加拿大麦克马斯特大学HarrietteVanSpall博士指出，成人糖尿病患者约35%伴有CKD。更加不容乐观的是，很多糖尿病患者同时伴有CVD和CKD。按照指南推荐，所有糖尿病患者均需行糖尿病肾病（DKD）筛查。但是，有关DKD患者管理的临床试验相对较少，且药物治疗研究主要在T2DM患者中开展，主要的研究结局为心血管结局。
DKD治疗领域在过去一年间取得了一定进展。就生活方式干预而言，最新荟萃分析显示，高蛋白饮食会增加肾小球压力及超滤作用，低蛋白饮食则有助于延缓估算肾小球滤过率（eGFR）下降。另有研究发现，久坐时间过长会增加CKD患者的死亡率。对于肥胖CKD患者，减重有助于显著减轻蛋白尿。
就药物治疗而言，荟萃分析显示，与安慰剂相比，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）均可显著降低终末期肾病（ESRD）及血肌酐水平成倍增加的风险，但对全因死亡率无明显影响。进一步亚组分析显示，虽然低剂量ACEI不能降低全因死亡风险，但最大耐受剂量ACEI则可显著降低全因死亡风险。FIDELIO-DKD研究显示，醛固酮受体拮抗剂（MRA）非奈利酮能为CKD合并糖尿病患者带来心肾获益。ATRSⅡ期研究显示，与螺内酯相比，非奈利酮对血钾的影响相对更小。DAPA-CKD研究显示，达格列净能为CKD患者带来心肾获益；SCORED研究发现，SGLT2i索格列净能为合并CKD的T2DM患者带来心血管获益，但不良反应发生率较高。有关胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），已有研究显示其能改善次要肾脏终点。
总的来说，目前已被证实具有心肾获益的药物包括SGLT2i、GLP-1RA、选择性非甾体MRA、RAAS抑制剂。要想改善DKD患者的心肾结局，可从限制蛋白摄入、减重、阻断RAAS系统、应用SGLT2i入手。
SGLT2i联合GLP-1RA降低心肾代谢风险
VanitaR.Aroda
医院VanitaR.Aroda博士指出，T2DM患者终生发生CVD的风险较高，尤以在肥胖者中为著。近年来，因糖尿病患病率增加及人口统计学特征的变化，糖尿病心肾并发症的流行负担不断加重。在这种情况下，人们的预期寿命及健康均备受影响。因此，对于糖尿病患者，需要积极降低心肾代谢风险。
就病理生理机制而言，多种危险因素共同作用促使T2DM患者发生动脉粥样硬化。多项临床试验证据表明，SGLT2i和GLP-1RA均可降低心肾代谢风险，二者联合治疗可实现作用机制互补。具体来说，前者可主要影响心肌能量代谢及心肾通路，后者主要作用于致动脉粥样硬化及炎症通路。
临床中治疗糖尿病时，需要考虑多种因素及管理目标。基于各领域不断出现的证据，目前指南推荐在考量风险获益及合并症等情况后，某些特定患者可选择SGLT2i与GLP-1RA联用来降低心肾代谢风险。不过，临床指南推荐与现实实践的应用往往存在较大差距。因此，医患双方、行业、监管机构、专业协会及医保支付方等各方应积极行动起来，共同努力促进指南推荐的临床应用。
临床实践中，医生务必要坚持以患者为中心的对话和沟通。首先，要让患者了解病理生理机制，知晓糖尿病可通过多种机制增加心肾疾病风险；只有积极控制糖尿病及其危险因素才能降低心肾疾病风险。其次，要设定以患者为中心的管理目标，积极降低心肾疾病风险以促进长期健康，知晓某些T2DM治疗药物如SGLT2i及GLP-1RA有助于实现上述目标。最后，还需要给患者提供有预见性的指导。例如，告知患者GLP-1RA能更好地控制食欲及体重，若用药后出现恶心不必惊慌，习惯后通常会改善。告知患者应用SGLT2i可能会出现排尿增加，要注意保持良好的生殖及泌尿系统卫生。
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