随着经济水平的提高，糖尿病的患病率日益增长。而二甲双胍，作为许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中首先推荐用于2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药［1］，其安全性、有效性是有目共睹的。今天我们要聊的，是关于二甲双胍一个罕见但不容忽视的事件——乳酸酸中毒。

机制

乳酸是无氧糖酵解的代谢产物，正常情况下乳酸产量不多，在运动和缺氧时过量的还原型辅酶Ⅰ堆积启动无氧糖酵解，使乳酸水平升高，严重的乳酸堆积可造成乳酸酸中毒。服用二甲双胍后出现乳酸蓄积的机制，可能为通过抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，导致体内乳酸水平升高，在缺氧的情况下更容易导致乳酸的堆积［2］。由于乳酸蓄积大量消耗体内的HCO3ˉ，使得患者血pH显著下降并伴有阴离子间隙（AG）增高。徐昌盛在研究中发现［3］，52例由双胍类药物引起乳酸酸中毒的病例中，由于患者呼吸代偿能力和体内碱储备的差异，死亡组的血pH值和HCO3ˉ较存活组明显下降，动脉血pH＜6.73和HCO3ˉ＜2.71mmol/L是死亡的危险征兆。

注意事项［1,4］

双胍类药物使用不当是发生乳酸酸中毒的主要原因［3，5］。因此，为避免因服用二甲双胍而出现乳酸酸中毒，需注意：（1）患者必须严格按照医嘱剂量进行服用，禁止超剂量使用。（2）对患者评估有无乳酸酸中毒的易患因素（控制不佳的糖尿病、酮症、大量饮酒、肝功能不全、心衰、呼衰、心肌梗死）等，当出现导致机体容易缺氧的疾病时，慎用或禁用二甲双胍。（3）线粒体突变型糖尿病患者，二甲双胍不宜应用。（4）老年糖尿病患者应用二甲双胍的最大顾虑是担心随着年龄增长肾脏功能的下降以及心肺功能的疾患可能会造成体内血乳酸的蓄积，从而增加乳酸酸中毒发生的风险。因此，可定期监测乳酸水平，如超过3mmol/L时应予高度重视。（5）CKD（eGFR＜45ml.min-1.1.73m-2）、低氧血症时，应避免使用二甲双胍。（6）肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生指导下停用48-72小时；肾功能异常的糖尿病患者，使用造影剂及全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48-72小时［6］。

治疗［3，5］

若患者在使用二甲双胍的过程中，确诊发生乳酸酸中毒，治疗上应注意：(1)停用二甲双胍，口服特大剂量者，应洗胃和导泻；(2)积极补碱；(3)血液净化。

当然，目前尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒一定有关，肝、肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险［6］。但药师提醒，在临床用药过程中，有必要评估患者发生不良反应的风险，仍需警惕乳酸酸中毒事件的发生。

参考文献：

［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（年版）[J].中华糖尿病杂志，，10（1）：4-67.

［2］杨光,李春霖,田慧,等.老年2型糖尿病患者使用二甲双胍后血乳酸水平的变化[J].中国药物应用与监测,,05(2):12-15.

［3］徐昌盛,刘文革,黄英姿.双胍类药物引起乳酸酸中毒52例分析[J].中国糖尿病杂志,,18(5):-.

［4］王晓兵.二甲双胍相关性乳酸酸中毒的研究进展[J].安徽医学,,(1):-.

［5］陈长生.双胍类药物引起乳酸酸中毒21例分析[J].临床医学,,(5):20-21.

［6］母义明,纪立农,宁光,等.二甲双胍临床应用专家共识(年版)[J].中国糖尿病杂志,,(10):-.

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