2型糖尿病是全科医生重点管理的疾病之一，目前已出台了一系列相关的指南，但是全科医生对指南的学习、理解参差不齐，实际工作中糖尿病诊断不规范、用药不规范、非药物治疗不规范，甚至全科医疗健康档案（SOAP病历）书写不规范并不少见。本文报道了１例社区首诊的2型糖尿病患者的诊疗经过，结合相关指南与文献进行分析，以期为在岗全科医生或参加“5+3”住院医师规范化培训的全科医生进行糖尿病社区干预提供借鉴。

一、病例介绍

1.1主观性资料（S）

患者，男，44岁，保安。因发现血糖增高4h于-04-27就诊于北京市西城区德胜社区卫生服务中心。患者4h前于单位自测快速空腹血糖，发现明显增高（具体数值记不清楚），自诉4个月内体质量下降5kg，无多饮、多食、多尿。患者无情绪亢奋、心慌、乏力，无恶心、呕吐、食欲下降，无腹痛、腹泻，无发热，无情绪低落、思维迟缓，无视物模糊，无头晕、头痛，无胸痛、心慌，无血尿、泡沫尿，无肢体感觉异常，无间歇性跛行或足部发凉。自发病以来，精神好，睡眠好，二便正常。

既往史：体健。否认高血压、心脏病、脑血管病及甲状腺疾病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认创伤、手术史。否认输血史。否认药物过敏史。

个人史：吸烟20年，15~20支/天；偶尔饮白酒，1~2次/月，2~3两/次；主食0.4~0.5kg/d；不运动；与爱人关系亲密；心情愉快，无社会负担及心理负担。

家族史：患者父亲、姑姑有2型糖尿病病史多年，用药及血糖控制情况不详。

1.2客观性资料（O）

1.2.1体格检查体温（T）：36.5℃，脉搏（P）：80次/min，呼吸（R）：16次/min，血压（BP）：/70mmHg（1mmHg=0.kPa）；身高：cm，体质量：80kg，体质指数（BMI）：26.1kg/m2，腰围88cm。意识清楚，营养中等，精神好。皮肤黏膜颜色正常。甲状腺未触及肿大。双侧颈动脉听诊未闻及收缩期血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿，双足部颜色正常，无胼胝、无水泡、无溃疡，10g尼龙丝试验无异常，双侧足背动脉及胫后动脉搏动正常。

1.2.2实验室检查（1）采血化验随机静脉血浆葡萄糖：21.0mmol/L（测定方法：己糖激酶法）。（2）尿常规：尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+）（测定方法：干化学法），镜检：正常。（3）生化指标及糖化血红蛋白（HbA1c）检查（见表1）。（4）未使用检眼镜检查眼底。（5）心理测评：未做。（6）血气分析：未做。

1.3临床诊断与分析

（A）初步诊断：（1）2型糖尿病？（2）糖尿病酮症；（3）高脂血症。目前主要健康问题：（1）吸烟；（2）超重；（3）缺乏有氧运动；（4）主食过量；（5）血糖增高；（6）酮症；（7）血脂异常。

1.4治疗计划（P）

（1）医院内分泌科治疗糖尿病酮症，同时完善胰岛素、C肽水平测定及糖尿病相关自身抗体测定，明确糖尿病分型，患者拒绝。

（2）大量饮水，~ml/d，监测尿酮体、血糖及患者一般情况，2天后复诊，患者同意。建议立即启动胰岛素治疗，患者拒绝。

（3）指导糖尿病专病护士评估患者生活方式并制定干预计划：

①戒烟：该患者无戒烟意愿，采取“5R”方法。

a.“5R”干预方法：反复告知其吸烟严重危害自身及其家人健康及戒烟长远的健康益处，对戒烟过程中有可能遇到的问题，提供帮助。

b.制定戒烟计划：逐渐戒烟，目标为吸烟≤10支/天，1个月后复诊。

②糖尿病营养处方：

a.计算理想体质量：-=70kg。

b.患者超重，日常生活工作属中等体力劳动类型，按照30kcal/kg计算，计算每日应摄入总热量：70×30=kcal。

c.热量分配：碳水化合物60%（kcal），脂肪30%（kcal），蛋白质10%（kcal）。

d.三餐按照3∶4∶3分配（见表2）。

e.“90kcal”作为一个食物交换份，根据《中国居民膳食指南》第三部分中食物交换份进行配餐。

③运动处方：

有氧运动与抗阻训练相结合，酮体转阴后执行。a.运动形式：散步、慢跑、骑自行车结合户外器械练习或俯卧撑、仰卧起坐；b.运动强度：靶心率大致控制在（-年龄）~（-年龄），即~次/min；c.运动时间及频率：运动在餐后1~3h内，30min/次，至少5天/周，间隔不超过2天；d.注意事项：随身携带糖果，循序渐进。

④心理处方：

a.未对患者进行心理状态（如糖尿病生命质量测定量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表等）评估。

b.一对一沟通，鼓励患者配合治疗，提高依从性。

⑤指导患者监测血糖：

建议患者每周监测2次空腹及餐后血糖，患者实际每周只监测2次血糖。

（4）选择中等强度他汀类药物治疗，4周后复查血脂、肝功能、肌酶。

（5）大量饮水结合饮食控制4天后，酮体（-），随机快速血糖16.5mmol/L，启动口服药物治疗，盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司，批准文号：国药准字H）0.5g/次、3次/天（饭后服用），联合阿卡波糖片（拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字H）50mg/次、3次/天（餐时服用）。

（6）随访（见表3）。

二、病例分析

问

问题1：到社区卫生服务机构首诊的血糖升高的患者是否一定需要转诊？哪些患者需要进医院？

答

分析：发现血糖升高，来社区首诊的患者大致可以分为两类：

（1）未出现急慢性并发症或临床合并疾病，有或没有“三多一少”的临床表现。

（2）同时合并急慢性并发症或多种临床疾病。后者应该及时转诊，防止病情加重。

对于情况（1），如果考虑为1型糖尿病，如发病年龄30岁、“三多一少”症状明显、以酮症或酮症酸中毒起病等；妊娠期糖尿病；特殊类型糖尿病如患者存在其他内分泌性疾病，如甲亢、库欣综合征、醛固酮增多症，合并胰腺炎、胰腺肿瘤或切除史，长期使用药物如甲状腺素、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等，应及时转诊。

如果根据糖尿病诊断标准，考虑2型糖尿病，病情较平稳，依据《中国2型糖尿病防治指南（年版）》可先做一个临时性分类指导治疗，然后观察患者对治疗的反应及其临床表现，对评估、分型加以印证。结合本病例，患者具有以下两个特点：

（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确；

（2）严重高血糖伴糖尿病酮症，均符合医院的标准，需要明确分型、适当补液及胰岛素治疗，直至尿常规检测酮体消失。

1型糖尿病是胰岛β细胞数量明显减少和消失所导致的胰岛素分泌明显下降或缺失。2型糖尿病是胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。

因此了解血糖、胰岛素分泌情况及是否存在胰岛细胞自身抗体，有助于评价胰岛β细胞功能，探索病因、明确分型。胰岛β细胞功能检查主要指胰岛素释放试验和C肽释放试验，检查方法与口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验）类似，健康人空腹基础胰岛素血浆胰岛素为5~20mU/L，口服75g无水葡萄糖（或g标准面粉制作的馒头）后，30~60min上升至高峰，峰值为基础值的5~10倍，3~4h恢复至基础水平。

因胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰，而C肽测定不受影响，因此通常同步测定C肽水平，C肽空腹基础值为≥pmol/L，高峰时间同胰岛素，峰值是基础值的5~6倍。

若以上两项检查提示血糖显著增高而胰岛素及C肽水平明显降低或消失则1型糖尿病可能性大，若出现胰岛素及C肽水平高峰延迟（即2h后达到高峰）或血糖和胰岛素、C肽水平都明显升高，提示胰岛素抵抗，支持2型糖尿病诊断。

胰岛细胞自身抗体包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等，胰岛细胞自身抗体阳性，提示存在自身免疫，支持1型糖尿病诊断。

该患者拒绝转诊，要求在社区进行治疗，予以生活方式干预，尿常规检测酮体消失后予以口服降糖药治疗，2周后血糖逐渐达标，2型糖尿病诊断明确。

问

问题2：首次就诊的血糖升高的患者，问诊、体格检查及实验室检查中应注意的事项？

答

分析：（1）问诊要