大雪是农历二十四节气中的第21个节气，更是冬季的第三个节气，标志着仲冬时节的正式开始。古语云：“大雪，十一月节，至此而雪盛也。”进入大雪，天气更加寒冷，血糖血压都易波动，糖友们更应注意手足部的保暖，避免造成手脚冻疮。另外，要做好御寒准备，预防呼吸道疾病的发生。
前面我们已经知道，糖尿病合并高血压不仅会影响糖尿病相关并发症的进展，同时会加速心血管原发病的发展。那么，当糖尿病合并高血压时，我们应该怎么治疗呢？
非药物治疗
1.摄入蛋白质
糖尿病病人与正常人每天蛋白质的摄入量相差不多。1.16g/（kg·d）约为一般成人的正常蛋白量，对于肾脏功能不好的患者应根据患者的情况调节蛋白质的摄入量，一般控制在0.5~0.8g/(kg·d）。
2.摄入碳水化合物
???????????~g/d是糖尿病患者每天应该保持的摄入量，医护人员应该对患者进行碳水化合物摄入的指导，偶尔提高碳水化合物的摄入量，可平均体内的饮食结构，提高患者对胰岛素的敏感度，帮助分解和利用体内的葡萄糖。3.控制脂肪
脂肪应该控制在20%~30%。平时应减少摄入富含动物油脂的食物，以防止过多不饱和脂肪酸的摄入，对身体所需的脂肪消耗，平时应多以植物油进行补充。
4.维生素及微量元素的摄入
摄入维生素，同时糖尿病合并高血压的患者日常饮食要清淡为主，减少钠盐的摄入量，一般为5~6g/d，同时适当补充锌、铁等微量元素。
5.摄入纤维素
糖尿病患者应多进食含有纤维素的食物，一般的摄入量为20~35g/d左右，纤维素能有效的降低患者的血脂和血糖，还可以促进胃肠道的蠕动。
6.戒掉危害因素
糖尿病合并高血压的患者应该戒烟，限酒，同时让患者多进行户外运动，保持心理平衡。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，严格控制血压可明显减少糖尿病微血管及大血管事件发生，所以，强化降压治疗是关键。研究表明，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降10mmHg，糖尿病并发症危险下降12%，微血管并发症危险下降13%，与糖尿病相关死亡下降15%，心肌梗死危险下降11%。与强化控制血糖比较，此类患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件发生率下降24%，而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12%。 严格控制血压比强化控制血糖更有临床价值。各国指南均推荐糖尿病患者1级高血压即启动药物治疗，以降低心血管事件的发病率和死亡率。 “
我国是世界上卒中发生率最高的国家之一，更严格的血压控制对降低卒中的发生有极其重要的价值。对于大多数中国糖尿病患者，/80mmHg的血压目标值是合理的，对于老年、糖尿病病程长、合并冠心病的糖尿病患者血压目标值以/90mmHg为宜。
降压药物治疗方案的选择糖尿病合并高血压的理想降压策略需要考虑到以下几个方面：①饮食和生活方式的严格控制；②降压速度；③血压下降后对脑灌注、代谢和糖尿病进展的影响；④药物种类的优选。⑤性别差异也是糖尿病合并高血压患者选择降压药物时需考虑的重要因素。
目前大多数循证医学证据及高血压管理指南支持肾素-血管紧张素系统（RASS）阻滞剂［血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／AngⅡ受体拮抗剂（ARB）］单独或联合钙拮抗剂（CCB）是糖尿病患者降压治疗的优选方案，β受体阻滞剂与利尿剂联合不宜用于糖尿病高危患者。
有研究发现，噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂单独应用可使新发糖尿病（NOD）风险分别增加54%和19%，噻嗪类利尿剂联合β受体阻滞剂可进一步增加NOD风险。CCB无明显影响，RASS阻滞剂可以降低NOD风险，而RASS阻滞剂与噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂联用可减少后两者单用时导致的NOD风险。
1.血管紧张素转换酶抑制剂
动物与临床研究均证实ACEI具有独立于降压之外的强效降低蛋白尿、延缓肾病进展的肾脏保护作用，是糖尿病合并高血压的首选降压药物，尤其是伴有蛋白尿者。
2.AngⅡ受体拮抗剂
ARB选择性作用于AT1受体，可抑制血管收缩及血管平滑肌增殖、改善心室重塑，预防心房颤动电重构，同时保护胰岛β细胞受损，促进胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性，从而显著降低心脏和脑卒中血管事件发生的危险。
3.钙拮抗剂
CCB选择性作用于血管平滑肌及心肌细胞膜，通过减少钙离子内流，降低外周血管阻力，使血压下降，改善肾脏血流量。基础与临床实验证明CCB不影响糖代谢，并具有保护心肌、抗动脉粥样硬化及减少尿白蛋白排泄等作用。因此对高血压合并糖尿病的患者使用ACEI或ARB治疗无效后，应选择CCB作为长期联合降压药物。ARB联合CCB也是大多数高血压指南推荐的优秀组合，特别是对伴有高尿酸血症患者效果显著。
4.β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可引起脂质代谢紊乱（甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低），加重胰岛素抵抗，掩盖低血糖反应等，因此其在糖尿病合并高血压中的临床应用受到限制。
5.利尿剂
利尿药是第一类有效的口服抗高血压药，但由于利尿剂对糖脂代谢影响较大，易产生低血糖，引起电解质紊乱，因而不建议单独应用于糖尿病合并高血压的患者。
6.α1受体阻滞剂
此类药物常出现“首剂晕厥”和体位性低血压现象，长期应用易耐药，因此目前各个高血压指南均不推荐作为降压治疗的初始用药。
除了经典的降压药物外，还有一些新型的降压药物也已投入到临床使用中。
1.肾素抑制剂
肾素抑制剂是一种新型降压药，临床上以阿利吉仑为代表。第二代肾素抑制剂阿利吉仑是新一代非肽类肾素阻滞药，能减少AngⅡ和醛固酮合成，而不影响缓激肽和前列腺素的代谢，降压效果随剂量增加而增强。有研究表明，阿利吉仑与RAAS阻滞剂联用，猝死复苏、高钾血症和低血压风险显著增加，而主要心血管终点（心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死或中风，因心衰入院、终末期肾病等）未见明显下降。因此目前对于心脑血管或肾脏事件高风险的2型糖尿病患者，不支持阿利吉仑与RAAS阻滞剂联用。
2.选择性盐皮质激素受体拮抗剂
依普利酮（EPL）是选择性醛固酮受体拮抗药，它只作用于盐皮质激素受体，对ACEI和ARB作用不佳的低肾素水平的原发性高血压患者，EPL有良好的降压效果，呈量效反应，并可逆转左心室肥厚，有效降低心衰患者的总病死率和心血管死亡率。EPL还可以显著减轻肾小球的超滤作用，减少高血压患者的白蛋白尿，对于合并糖尿病的高血压患者，这种肾脏保护作用更为明显。
3.内皮素受体A拮抗剂
内皮素系统在糖尿病和高血压的病理生理中都起着重要作用。研究显示内皮素受体（ETA）拮抗剂，如波生坦，可降低尿白蛋白排泄和炎症因子分泌，减少肾小球足细胞的破坏。最近有研究表明波生坦能缓解糖尿病大鼠的血管内皮功能障碍和痴呆以及肾脏损害和纤维化。
此外，其他一些新型降压药（血管紧张素受体-脑啡肽酶双重阻滞剂、氨基肽酶A抑制剂、一氧化氮供体、血管加压素拮抗剂、中性肽链内切酶抑制剂、醛固酮合成酶抑制剂、肌酸激酶抑制剂等）尚处于研究的早期阶段。
降糖药物的选择
胰岛素抵抗是２型糖尿病和高血压的共同发病基础，因此糖尿病合并高血压的患者宜选用能改善胰岛素抵抗的药物，主要有噻唑烷二酮类、二甲双胍、阿卡波糖等。
罗格列酮在降血糖的同时，还可显著降压，改善微量白蛋白尿和血脂代谢异常等。
二甲双胍能提高胰岛素敏感性，还具有降低胆固醇和甘油三酯、轻度降压和减轻体重等作用。
但需注意伴有严重心衰的患者禁用罗格列酮和二甲双胍。
噻唑烷二酮类药物（主要是罗格列酮）可增加老年糖尿病患者心衰、急性心肌梗死和死亡的发生率。
近年来一些新型降糖药物也被证实具有降低血压的作用。
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂是近年来降糖药物研究的新热点，其通过抑制肾小管上皮细胞内的主要血糖转运蛋白SGLT-2降低葡萄糖的重吸收，从而降低血清葡萄糖水平。
有研究表示，DPP-4抑制剂不仅可以降糖，还可以降低高血压大鼠的血压及改善内皮功能，有望于改善高血压合并糖尿病的糖耐量。
GLP-1受体激动剂具有显著的降糖疗效，同时可以使血压中度下降，心率轻微增加。
糖尿病和高血压是危害人类健康的两大常见疾病，两者并存将相互影响、相互促进，形成恶性循环。对糖尿病合并高血压患者，早期实现血压达标，长期平稳控制血压，可降低心脑血管疾病的发病率及死亡率。
目前我国糖尿病的患病率越来越高，其中60岁以上老年人群中糖尿病检出率高达20.4%，老年糖尿病患者具有病情复杂、症状不典型、易发生低血糖等特点，因此，我们应该对老年糖尿病引起足够的重视。
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《漫话糖尿病》
作者简介：刘师伟，医学博士，副主任医师，硕士生导师。山医院内分泌科副主任
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