.09.22赵进喜老师

题目：糖尿病肾脏疾病及其防治研究与“从风论治”研究

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一、西医方面：

1.1DKD（糖尿病肾脏疾病）

DKD是糖尿病引起的慢性肾脏病，包括肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min，或尿白蛋白/肌酐（ACR)高于30mg/g

强调视网膜病变存在具有重要诊断意义

糖尿病肾小球硬化症（DG)专指经肾活检的糖尿病肾小球病变

ACR尿白蛋白/尿肌酐（近年来使用较多）

微量白蛋白排泄率

糖尿病三联症：糖尿病视网膜病变周围神经病变

1.2诊断则要排除其他原因引起——

无糖尿病视网膜病变

GFR较低或迅速下降

蛋白尿急剧增加或肾病综合征

顽固性高血压

尿沉渣活动表现等

1.3如何鉴别？

糖尿病肾脏疾病

高血压肾脏病

蛋白尿

蛋白尿比较高

蛋白尿少++，0.xg

眼底改变（最重要）

渗出、纤维增生

蚤咬样

动脉硬化

火焰样

病史（看谁长）

糖尿病肾脏疾病

糖尿病合并肾炎

病史（看谁长）

尿液

蛋白尿大量/少量

蛋白尿大量/少量

血尿（多形性改变）

活动性血尿（一感冒病情就加重）

眼底改变

视网膜病变

无

1.4DKD分期：

1.5肾小球损伤分4期：

西医治疗：厄贝沙坦

二、中医方面：

2.1消渴病=糖尿病（即使没有多饮多食多尿的表现）

热伤气阴导致的多饮、多食、多尿，典型表现可以没有

重点：一个疾病的描述，一定是病因＋病机＋表现+为主症（不一样）

比如咳嗽肺癌肺痨都有咳嗽

外延：内伤咳嗽外感咳嗽

比如：

虚劳：多种慢性疾病消耗性多脏腑气血阴阳

形不足者，温之以气，精不足者，补之以味

虚证：单纯某一脏腑

2.2经典原文：

消渴病有三:一渴而饮水多,小便数,有脂似麸片甜者,皆是消渴病也;二吃食多,不甚渴,小便少,似有油而数者,此是消中病也;三渴而饮水不能多,但腿肿,脚先瘦小,阴..

2.3

（热：邪热——伤阴（耗气）

肾元——伤得更深了

三型九候

气血阴虚、气血阳虚、气血阴阳俱虚

糖尿病分期

糖尿病肾病分期

董建华：外感热病三期二十一候

表证期里证期表里同证期

当代中医特色：重视分型辨证）

2.4重点：

①糖尿病肾脏疾病微型癥瘕形成病机理论

中医学文献中，糖尿病属于“消渴病”范畴，糖尿病肾脏疾病则属于消渴病继发“水肿”、“虚劳”、“关格”等。与古人所谓“肾消”关系密切。

国医大师吕仁和教授基于《内经》所谓“脾瘅”、“消渴”、"消瘴”相关论述，结合临床实际，认为糖尿病自然病程可分为“脾瘴”、“消渴”、"消瘅"三个阶段。糖尿病肾脏疾病属于"消瘅”之类。我们可统称之为“消渴病肾病”，国家中医药管理局医政司发布的临床路径，即是用“消渴病肾病”病名.

糖尿病肾脏疾病发病与体质因素、饮食失宜、情志郁结、失治误治等有关。《内经》所谓“肾脆则善病消瘅易伤”，意思是说糖尿病肾脏疾病发病基础是素体肾脏脆弱。

国医大师吕仁和教授糖尿病肾脏疾病，乃糖尿病治不得法，迁延不愈，邪热伤阴耗气，导致气阴两虚以致阴阳俱虚，痰、郁、热、瘀互相胶结，积聚于肾之络脉，形成“微型癥瘕”，肾体受损，肾用失司所致。糖尿病肾脏疾病病情进展的过程，就是“微型癜瘢”在肾之络脉形成，由“瘕聚"渐成“癥积”的过程。

糖尿病肾脏疾病病程日久，久病损伤肾元，虚损老衰不断加重，肾元虚衰气化不行，湿浊邪毒内生，进一步损伤气血，败坏脏腑，阻滞气机升降即成“关格”危候。

②糖尿病肾脏疾病“风邪内伏"机制

临床观察发现:糖尿病肾脏病，虽然以高血糖为发病基础，但也常受到高血压的影响，而基于中医学“司外揣内”的思路，糖尿病肾脏疾病还常与糖尿病视网膜病变、糖尿病周神经病变同时发病，兼有头晕目眩、头痛头胀、视物模糊、迎风流泪、肢体麻木疼痛、窜痛抽掣疼痛、皮肤皴裂、瘙痒流水等，中医辨证属于“风”的表现，而且病程中也常有因外感诱发病情加重的情况。临床应用"风药”治疗糖尿病肾脏疾病也常可提高疗效。

动物实验研究发现:链脲佐菌素诱导糖尿病加以肾大部切除所致糖尿病肾病病理表现，除了表现为典型结节性肾小球硬化与弥漫性肾小球硬化以外，免疫荧光检查发现:也有IgG免疫荧光阳性，提示糖尿病肾病发病存在免疫机制。糖尿病胫前皮肤黑斑活检，病理检查也发现存在免疫损伤。

糖尿病肾脏疾病发病除了与痰湿热瘀相关外，也与“风邪”相关。

风为百病之长，风性升散，风性善行而数变，风胜则动，风盛则痒，风邪为病常与其他外感六淫或痰湿热瘀内生诸邪相兼为病。在“头风”、"白疙”等疾病中，还常存在“风邪内伏”，感遇而发的情况

风邪与“外风”、"内风”之分。外风属于外感，即可表现为风寒、风热更可表现为风湿等。内风属于内伤，与肝有关，包括肝阳化风、阴虚风动血虚风动等。即《内经》所谓“诸风掉眩，皆属于肝”。更因"久病入络”，风邪还可内伏于络脉，感遇而发。如糖尿病冠心病心绞痛发作，脑血管病小中风发作，都可理解为络脉“风邪内伏”。参照丹麦学者Mogensen分期方法，分糖尿病肾脏疾病为早、中、晚三期，以气血阴阳辨证为纲，早、中期进一步分为气阴虚血瘀证、阳气虚血瘀证、阴阳俱虚血瘀证三型。晚期进一步分为气阴虚血瘀湿浊证、阳气虚血瘀湿浊证、气血阴阳俱虚血瘀湿浊证三型。早，中期气虚血瘀为糖尿病肾脏病普遍存在，晚期肾元虚衰，湿浊内生，气虚血瘀湿浊证普遍存在。早期尤其常见气阴两虚血瘀证。

基于"防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗”的思路，针对糖尿病肾脏疾病“微型癜癜”形成病机，早期在辨证施治的基础上，强调活血化瘀、软坚散结;益气养阴活血法最为常用。晚期则强调培元护肾、和胃泄浊。

③糖尿病肾脏疾病分期辨证治疗思路

吕仁和教授师承北京四大名医施今墨先生、祝谌予教授，施今墨先生治疗糖尿病重视健脾补肾，强调应把健脾助运与滋肾养阴放到同等重要的地位，创立黄芪、山药与苍术，玄参降糖对药。祝谌予先生治疗糖尿病及其并发症，主张分型证，创立降糖基本方(黄芪、生地、苍术、玄参、葛根、丹参)，开活血化瘀治疗糖尿病及其并发症之先河。

吕仁和教授传承施今盟、祝谌予之学，尤其致力于糖尿病肾脏疾病等并发症研究，提出糖尿病以及糖尿病肾脏疾病分期辨证思路，提出糖尿病肾脏疾病“微型癜瘢”形成病机理论，更重视化瘀散结治法.

吕仁和数授糖尿病骨脏疾病“微型癌癫”形成病机理论和化磨数结治法的搬出可理解为是对祝谌予做授活血化瘀治法的继承与发展。