网络客服求职招聘微信群 http://freshinterracialpics.com/fengshang/xinchao/1157.html作者：赵怡蕊专家共识解读年国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）数据显示：中国年糖尿病患者数量高达.6亿，是全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病带来的危害是整体性的，其相关慢性并发症严重影响患者健康和生活质量。糖尿病肾病（diabetickidneydisease，DKD）是发达国家和地区终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的首要原因，且患病率随糖尿病患病率的显著增长亦成比例增长。临床上，DKD临床诊断常基于白蛋白尿升高和（或）eGFR下降、同时需排除其他CKD，合并糖尿病视网膜病变有助于DKD的诊断。糖尿病患者出现蛋白尿或GFR下降，需要明确是DKD还是NDKD，亦或两者并存。明确糖尿病患者是否存在DKD，需要肾病专科医师，通过肾活检病理来区分诊断。需要内分泌科、肾内科、心内科、神经内科和眼科等多学科合作，因此，以肾病科为主的多学科合作是DKD防治的理想模式。一、DKD多学科诊治和管理流程图二、建立以肾病科为主的多学科联合门诊及专病诊疗单元多学科联合门诊及专病诊疗单元人员配置以肾病科为组长进行多学科联合门诊及病房单元，每个专业由2-3名主治医师及以上职称医师组成。每6个月在肾病诊疗单元进行次系统检查、多学科评估和治疗，进行多学科管理和治疗糖尿病相关并发症。三、DKD多学科治疗方案主要内容在强化血糖、血压和血脂管理及治疗肾病的基础上降低心、脑血管疾病风险，防治糖尿病周围神经病变和视网膜病变等对于初诊的DKD患者，应首先进行糖尿病相关并发症的全面评估，并制定相应的个体化治疗策略。、糖尿病并发症的评估和检查血糖控制状况：进行指尖血糖（晨起空腹、三餐前、餐后2h、睡前等时间点）和糖化血红蛋白（hemoglobinAc，HbAc）测定。DKD及其他并发症评估：对DKD进行临床分期或病理分期诊断，每3个月进行次检查（尿常规、24h尿蛋白定量、肾功能、肾小球滤过率、彩超、心电图、血管多普勒等），并进行多学科诊治，全面评估患者是否罹患心脑血管并发症、周围神经病变及视网膜病变等。2、DKD生活方式的管理：控制饮食、适宜运动、戒烟限酒关键点：（）、建议DKD患者蛋白摄入量在0.6-0.8g/(kg·d)，避免高蛋白饮食[.3g/(kg·d)]，更低的蛋白质摄入[0.6-0.8g/(kg·d)]可能是延缓CKD发展更为有效的管理策略。（2）、建议钠摄入量.5-2.3g/d（相当于钠盐3.75-5.75g/d），合并高血压限钠个体化管理。（3）、建议DKD患者膳食中适当包含ω-3脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，低脂饮食可以改善DKD预后，降低糖尿病患者的心血管疾病风险。（4）、建议DKD患者每周至少进行50min中等强度有氧活动，每周至少5d，每次至少30min，适宜运动可减少糖尿病患者DKD发生风险。应注意的是：高危人群如心血管疾病患者、糖尿病足患者、糖尿病视网膜病变患者等，应减少运动，防止心衰、皮肤破溃、玻璃体出血等发生。（5）、建议DKD患者戒烟限酒，吸烟不但使CKD患者罹患心血管疾病的风险增加，还会加速ESRD进展风险；DKD患者男性每天饮酒量应小于2个酒精单位，女性小于个酒精单位。同时要对饮酒后可能出现低血糖进行宣教，特别是使用胰岛素患者。3、DKD的药物治疗药物治疗目标：延缓DKD进展，防治心脑血管并发症等
（）降糖药物：合理控制血糖，延缓DKD进展，为患者带来最大获益；
与内分泌科合作，选择肾毒性小的降糖药物，严格管理血糖；
DKD患者血糖控制应个体化，建议血糖控制的靶目标HbAc不超过7%。
降糖药物优选具有肾脏保护作用的SGLT2抑制剂和GLP受体激动剂，有低血糖风险或老年DKD患者、有慢性疾病和轻中度认知障碍等患者HbAc不高于8%，
有终末期慢性疾病或中重度认知障碍患者HbAc不高于8.5%。建议DKD患者血糖控制靶目标：HbAc浓度不超过7%，对于有低血糖发生风险或老年DKD患者或认知障碍等，建议HbAc不高于8.0%～8.5%。多项大样本数RCT研究证实，无论对于型糖尿病、还是2型糖尿病患者，降低血糖水平均可以延缓DKD的进展。强化血糖控制需谨慎：近期三项大型临床研究发现：相比HbAc控制在7%左右的对照组患者，HbAc控制在6%左右的强化血糖治疗组患者，既没有明显的心血管受益，对DKD的发生发展也无显著影响，低血糖事件发生率则升高。（2）降脂药物：与心内科合作，长期服用降脂药有助于降低心脑血管疾病的发生率；建议DKD患者血脂控制目标值：TG50mg/dl(.7mmol/L)，
TC＜mg/dl(5.2mmol/L)，
男性HDL-c极高密度脂蛋白＞40mg/dl(.0mmol/L)，
女性HDL-c＞50mg/dl(.3mmol/L)，
LDL-c＜00mg/dl(2.6mmol/L)，
极高危者LDL-c＜70mg/dl(.8mmol/L)。
DKD患者的降脂药物选择：降低胆固醇优选他汀类药物，如胆固醇较高、单用他汀类药物无法控制时，可联合胆固醇吸收抑制剂，贝特类药物仅推荐用于严重的高甘油三酯血症（TC＞5.7mmol/L）。（3）降压药物：与心内科、神经内科合作，控制血压达标建议DKD患者血压控制靶目标：30/80mmHg，在排除禁忌证的前提下优选ACEI或ARB，不推荐ACEI与ARB联合应用。血压过低虽然可以进一步降低蛋白尿，但增加心脑血管并发症风险——在DKD患者降压治疗中，应避免血压过低导致病情加剧。ACEI/ARB具有肾脏保护作用，延缓DKD进展在无禁忌证情况下，降压药物优选ACEI或ARB
保护肾功能作用优于仅降压治疗
对于DKD患者具有明显肾脏获益耐受性良好
有效保护肾脏延缓DKD进展作用独立于降压治疗
ACEI/ARB常规降压治疗剂量的2倍，可更好保护肾功能ACEI和ARB是目前DKD治疗中使用最广泛的药物多数研究显示，ACEI和ARB在疗效和不良反应上并无显著差异，常规治疗高血压剂量的2倍，可以更好抑制血管紧张素在DKD患者肾脏局部的作用。不推荐ACEI和ARB联合使用ACEI和ARB两者联合使用，可能对降低尿蛋白更有效，但导致高血钾和急性肾衰等事件发生率增加，尤其是在老年DKD患者或肾功能已经受损的患者。（4）改善肾脏微循环药物，建议PGE和PGI2用于DKD治疗改善肾脏微循环药物治疗是DKD药物治疗的重要部分DKD患者微循环常存在的改变：血液呈高凝状态、血管动脉粥样硬化程度重、血管收缩管腔狭窄、肾活检病理提示：缺血性病变。PGE/PGI2能够改善肾脏微循环，减轻炎症反应前列腺素E（Prostaglandin，PGE）和前列环素（PGI2）通过多重机制改善肾脏微循环，抑制炎症反应，增加肾脏血流灌注。抑制血小板活化和炎症反应：抑制血小板聚集，降低血小板高反应性，抑制血小板活化，降低血栓素A2水平，抑制细胞因子的炎性作用。改善肾脏血流灌注：扩张微血管，改善肾脏血流。溶栓作用：刺激血管内皮细胞产生组织性纤溶酶原激活物（t-PA），具有一定的溶栓作用。PGE/PGI2显著降低DKD患者蛋白尿水平，延缓疾病进展推荐PGE和PGI2用于DKD的治疗，临床上常用的前列腺素E类药物有前列地尔，前列环素衍生物有贝前列素钠等。（5）DKD新型药物治疗仍在不断探索中多项RCT研究显示：GLP-受体激动剂、DPP-4抑制剂和SGLT2抑制剂等均可显著降低蛋白尿，延缓肾脏病进展，但这些研究均不是以肾脏结局为主要终点的临床研究证据。年唯一一项以肾脏结局为终点的RCT（CREDENCE研究）证实了SGLT2抑制剂的肾保护作用。SGLT2抑制剂的使用需要充分评估肾功能研究显示：SGLT2抑制剂能够延缓DKD进展对此类药物使用的建议：当GFR＜60ml/（min·.73m2）时，谨慎使用；GFR＜45ml/（min·.73m2）时，不建议使用。在使用过程中应监测肾功能改变、监测尿路感染风险、避免血容量不足等。（6）降尿酸药物，肾素-血管紧张素系统抑制剂，中草药等方面药物应用结合相关指南。（7）关于肾脏替代治疗的建议对于进入ESRD的DKD患者应及时行肾脏替代治疗。根据DKD患者自身情况，可选择血液透析、腹膜透析或肾移植。总结多学科一体化诊治延缓进入ESRD病程，防治心脑血管、周围神经、眼底病变等严重并发症发生。糖尿病导致患者多器官、多系统损伤，DKD因肾脏已经受损，更易导致其它器官和组织损伤或进一步加重，大幅增加患者病死风险。DKD患者提倡多学科一体化诊治，最终提高生存质量、减少患者的病死率。肾病科为主的多学科合作是DKD防治的理想模式温馨提示
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