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糖尿病酮症酸中毒治疗已经非常复杂，犬主不遵守医嘱更让病情雪上加霜……

CliniciansBrief

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第一次就诊

一只10岁已绝育的雌性串串犬由于2周内渐进性的多饮/多尿前来就诊，患犬侧躺后身体侧面/肚子总是沾满尿液。主人没有发现小便涩痛或尿频的现象，但是主人反映患犬近来体重明显下降（以前体重约36.3kg）。

主人最近才开始养这条狗，只能提供以上病史，疫苗和心丝虫预防一直定期在做。

体格检查

体温38.4℃；脉搏bpm；呼吸60bpm（严重气喘但是所有肺部的支气管肺泡音正常）。

患犬表现机警，对外界有反应，黏膜颜色粉红/湿润，CRT＜2秒（水合状态充分）。

肥胖：BCS评分9/9（体重约26.3kg）。

牙周病评估2级。

腹部触诊：腹部鼓胀/浑圆，触感柔软/没有疼痛；中度肝肿大。

皮肤：稀薄易脱皮/触感干燥，腹部下方色素过度沉着。

诊断程序

血清生化

ALP：U/L(参考范围10–)

血糖：mg/dL(参考范围60–)

阴离子间隙：32mEq/L(参考范围12–24)

碳酸氢盐：10mEq/L(参考范围17–24)

CBC

血小板：×/μL(参考范围–)

WBCs：25.0×/μL(参考范围5.7–16.3)

绝对单核细胞数：0/μL(参考范围–)

绝对中性粒细胞数：21.25×/μL(参考范围3–11.5)，中性粒细胞轻度毒理变化

尿检(自主排尿时收集的尿样)

葡萄糖：3+酮体：3+比重：1.pH：5.0

ACTH刺激实验（血检之后应主人要求）

ACTH使用前静息状态皮质醇水平：9.9μg/dL(参考范围2–6)

ACTH刺激后：27.2μg/dL(22提示有肾上腺皮质功能亢进)

治疗

坚持高纤饮食（已经在喂控制体重的商业化干粮）；

开始使用鱼精蛋白锌胰岛素（6U，q12h），告知主人按照指示监测1周内的血糖曲线；

动物主人要在开始使用胰岛素后的4天中记录血糖曲线，犬主在家自行用血糖仪记录血糖曲线。

犬主在就诊前已自行注射6U鱼精蛋白锌胰岛素，下面是自行检测的血糖。

初始血糖值：

2小时后：小时后：小时后：小时后：

推荐犬主重新计算胰岛素的初始剂量，调整为12U，q12h。

与主人讨论患犬同时存在的库欣氏综合征以及充分控制糖尿病的难度。由于患犬临床状态较稳定/没有出现糖尿病酮症酸中毒，建议增加胰岛素剂量；然后几天后开始治疗库欣氏综合征。由于曲洛司坦费用问题，犬主选择米托坦。我们在犬主就诊时已经详细告诉犬主治疗库欣病之前需等待几天（计划周末治疗库欣病），同时每天沟通患犬情况。

开始阶段用米托坦：（mgq24h；其中早上mg，晚上mg）。还开了些泼尼松龙（5mg）以防出现紧急情况。

我们告知动物主人要注意动物的哪些症状，若无法联系兽医什么情况下使用泼尼松龙以及继续使用胰岛素，除非狗狗主动进食。

第二次就诊

患犬医院（这时米托坦应该已经在用），趴卧无法站立，已经2天没吃饭，尿淋漓，后肢颤栗，呼吸沉重/喘气严重，嗜睡/运动像喝醉，饮水过量。当天早晨有呕吐。目前鱼精蛋白锌胰岛素用量为9U。主人在周末某个时候使用“少量”阿司匹林，并且违反医嘱，在4天前就开始用米托坦了（首次剂量mg），因为想“尽快开始治疗库欣病”。米托坦使用后第3天和第4天患犬出现上面提到的症状，于是犬主在周末两天里继续使用泼尼松龙、胰岛素，和米托坦（早上mg，晚上mg，q12h）。

体格检查

患犬躺卧，外界反应极其微弱，无法走动

血糖（血糖仪测得）：

水合状态：严重发黏的粉红黏膜；CRT3秒（脱水程度估计10-12%）

心动过速（HR：）、休息时呼吸过快（RR：42）；兽医检查触摸时气喘

体温：39.5℃

体重：23.1kg

诊断程序

血清生化

ALP：U/L(参考范围23–)

葡萄糖：mg/dL(参考范围70–)

BUN：49mg/dL(参考范围7–27)

脂肪酶：U/L(参考范围–)

电解质

K+：5.7mmol/L(参考范围3.5–5.8)

HCO3-：6.3mmol/L(参考范围20–29)

pCO2：20mmHg(参考范围32–49)

pH：7.14(参考范围7.31–7.42

tCO2二氧化碳总量：7mmol/L(参考范围21–31)

CBC

HCT：28.3%

RBCs：4.85×/μL(参考范围5.5–8.5)

HGB：8.9g/dL(参考范围12–18)

MCV：58.4fL(参考范围60–77)

网织红细胞：0.8%

WBC：55.29×/μL(参考范围5.5–16.9)

中性粒细胞：44.67×/μL(参考范围2–12)

单核细胞：8.43×/μL(参考范围0.3–2)

血小板：×/μL(参考范围–)

尿检

葡萄糖：mg/dL

酮体：15mg/dL

蛋白质：30mg/dL

电解质：/μL

pH:7.0

治疗/进程

0.9%NaCl（90分钟内输ml，IV）

糖尿病酮症酸中毒：接下来6小时内以-mL/h的速度输注0.9%NaCl+20mEq/LKCl+29mEqHCO3（mL）

血糖仪测血糖：

初始血糖水平：；肌肉注射5U普通胰岛素

1小时后：；肌肉注射2.5U普通胰岛素；血压：；体温：39.3℃

2小时后：；肌肉注射2.5U普通胰岛素；此时刺激患犬反应表现增强，会摇尾巴，呼吸更轻松和平缓。

直肠检查：深色柏油状大便。给予头孢唑啉（mgIV）

3小时后：；不给予额外胰岛素；

4小时后：；不给予额外胰岛素；

5小时后：；给予9U鱼精蛋白锌胰岛素，SC。

腹部超声：胰腺部位出现同质的高回声区域；符合胰腺炎表现。双侧肾上腺增大但是形状正常；左后极点=0.7cm，右后极点=0.8cm。未发现其他异常。

治疗6小时后的电解质水平：碳酸氢盐有改善但仍很低。

静脉注射马罗匹坦、硫糖铝（1mg混悬液口服）、法莫替丁（10mgIV）

6小时后：呼吸频率增加、患犬反应仍然很低。纯KCl静脉输液（75mL/h）。

结果

白天时候我们已通知犬主糖尿病酮症酸中毒的严重性，建议继续治疗/在急诊部整晚住院治疗以便密切监测病情。但犬主无法负担费用所以决定患犬晚上在家用输液泵输液。白天晚些时候我们已通知主人虽然已积极治疗但病情仍在恶化，预后谨慎或不良。患犬当晚死亡。

专科医生的点评—GretchenStatz

一般在糖尿病酮症酸中毒（DKA）病例中，会用到输液和短效（普通）胰岛素在内的积极疗法。一旦发生酮血症、酮尿和代谢性酸中毒，临床症状很快就会出现。饮食正常，运动行为正常且没有酸中毒的动物有时可以不住院治疗，但是更多病例需要24小时ICU病房里接受更多积极治疗。

患犬初诊时白细胞增多且出现毒性变化。这项指标结合DKA，提示应该进行更深入的检查以排查其他潜在的疾病比如肾盂肾炎（糖尿病患者容易发生尿道感染）或胰腺炎。还应该做尿液微生物培养和腹部超声。

不建议对刚诊断为糖尿病的动物采取肾上腺皮质机能亢进的检查或治疗，因为糖尿病的代谢应激会使肾上腺过度敏感，从而导致后面检查指标虚假升高。最好等糖尿病的情况稳定了再检查肾上腺，尤其是有DKA的时候，因为可能存在其他疾病，代谢紊乱也更严重。糖尿病患犬诊断肾上腺皮质机能亢进可以用ACTH刺激实验，但病患不能出现酮体症或酸中毒，且状态稳定。

动物复诊时出现的临床症状可能与DKA和/或米托坦导致的肾上腺抑制有关。此时应该做ACTH刺激实验是非常合理的，以判断是否需要类固醇治疗。在等待检测结果时，使用生理剂量的类固醇可能有一定帮助，因为肾上腺抑制可能对患犬状态有影响。

由于主人不配合以及主人可能并不理解所面对疾病的发展过程以及治疗方案，这个病例变得十分复杂。教育宠物主人各种疾病背后的诊疗选择和治疗方案的副作用一直非常重要。合适的宠主教育和打印的动物院外护理指导有时能减少主人不配合。

糖尿病酮症酸中毒的治疗

DKA需要密切护理和积极治疗，包括每小时或每两小时的血糖监测和短效胰岛素，可以通过恒速输注或间歇性肌肉注射来慢慢降低血糖。电解质和酸碱平衡状态以及液体平衡也需要密切监测。本病例中注射3次普通胰岛素后改为皮下注射。一般要患犬水合状态正常并且血糖能持续保持在mg/dL以下，通常才推荐使用更积极的方法（即恒速输注或连续肌肉注射）。在患犬能吃饭且不存在酮体之前，应该使用短效胰岛素将血糖稳定在这个水平。DKA病例需要对血糖、电解质和水合状态采取积极又细致的治疗，所以如果不是24小时监护条件下是很难治疗的。这个病例已经建议住院治疗但可惜没有被采纳。

肾上腺皮质功能亢进的诊断与治疗

如前所述，肾上腺皮质功能亢进的治疗一般针对状态稳定，且没有其他疾病的动物。若患有DKA，应在诊断前先稳定酮体症和酸中毒。肾上腺皮质功能亢进的治疗很罕见是作为紧急需求，应该在控制好其他疾病后再开始。