编者按

在日前正在召开的全军内分泌代谢病学术大会上，许樟荣教授做了精彩主持，本报记者会后采访了许教授，请他介绍其在糖尿病足领域深耕多年所获的宝贵经验，以飨读者！

糖尿病足是糖尿病致残致死的主要原因之一，是造成沉重社会负担的一个公共卫生问题。但是糖尿病足可防可治。请您说一说防治糖尿病足的关键举措有哪些？

糖尿病足病是2型糖尿病严重并发症，发病率在逐年增高，相应的医疗费用也在攀升。糖尿病足治疗困难，后果严重，可致截肢，甚至死亡，但糖尿病足是可防可治的。

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糖尿病足预防最关键的第一步是进行糖尿病足危险因素的筛查

除了必须对初发的糖尿病患者进行糖尿病并发症筛查，也需要对成人糖尿病患者进行每年一次的糖尿病并发症评估。内容除了足部检查，还包括糖尿病并发症的较为全面的评估，包括眼底、神经、肾脏、周围血管、心血管等。

筛查的频率根据患者糖尿病足的危险程度而定，患者危险程度的判断需要结合患者年龄及是否合并糖尿病足的危险因素：如吸烟、肥胖、下肢血管病变、血脂异常、肾病等。

轻度风险：50岁以上合并一种心血管危险因素的糖尿病患者，或无危险因素的60岁以上糖尿病患者，建议每年至少做一次糖尿病足的评估。

中度风险：60岁以上合并一种危险因素，如下肢神经病变、下肢的血管病变等，建议每半年就要进行一次足部筛查。

重度风险：60岁以上，既往有糖尿病足部溃疡病史，或者合并严重的糖尿病肾病，或者存在足部问题，如足部畸形、胼胝（俗称鸡眼）等，建议每3个月进行一次足部筛查。

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筛查之后的第二步是进行个体化的预防措施

什么是个体化措施？因为每个人的危险因素不一样，所以需要给予个体化的治疗以纠正或减轻患者的足病发病风险。例如：存在下肢血管病变的患者，我们要改善其下肢的供血；如果存在胼胝，需要帮助去除。如果存在神经病变的问题，则需要针对神经病变治疗等等。

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预防糖尿病足需要对患者和家属进行糖尿病足知识的教育

80%左右的糖尿病足溃疡的发生存在诱因，而这些诱因大多为物理因素，是很容易避免的。

和正常人群不同，糖尿病患者通常合并感觉神经障碍，存在足部感知障碍。例如因为他们无法感知到自己的鞋子不合脚，直到脚磨破产生足部溃疡；或者无法感知到鞋子里面存在小石头等异物，当他穿着走路就会形成溃疡。还有一些患者无法准确感知到泡脚水的温度而把自己烫伤。

另外，也有因为患者缺乏对糖尿病足的足够了解，自行处理足部水泡继发感染引起糖尿病足部溃疡。

以上这些问题通过给予糖尿病患者及家属相应的糖尿病足教育都是可以避免的。

简而言之，糖尿病足的预防首先是要及时筛查、采用个性化的预防措施以及给予患者和家属糖尿病足相关知识教育，通过这些措施，可以大大降低糖尿病足的发生率，避免日后发生截肢等严重后果。

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糖尿病足治疗需要个体化、分层分类、多学科合作管理

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糖尿病足治疗需要个体化

临床处理糖尿病足首先需要寻找病因。糖尿病足溃疡分为三种：缺血性的溃疡、压力性的溃疡，还有神经缺血性溃疡。不同的类型需要不同的治疗方式。

其次需要判断溃疡有没有合并感染，针对性地给予抗感染治疗。

最后，还要结合溃疡发生的部位判断预后。不同部位的足部溃疡预后不同，通常发生在足跟的溃疡预后都不佳。

完成对患者个体化的分析后，明确了患者的病因、诱因、是否存在感染、缺血等情况后再给予针对性的治疗方案。

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糖尿病足治疗需要分层管理

糖尿病足病变的严重程度变化很大，从轻微的足部皮肤破损到足部溃烂合并严重感染，应根据患者的病情分层管理。

医院：主要功能是筛查有糖尿病足危险因素的患者，及早帮助发现糖尿病足。对于年轻的、低风险的、足部病变轻微的患者，可以做简单的清洁处理等，但是更重要的是需要意识到糖尿病足溃疡不同于普通的溃疡，对于严重患者必须及医院处理。

医院：可以处理简单的糖尿病足，包括制动、换药等。同样必须意识到糖尿病足溃疡的特殊性及严重性，必要医院。

医院：能够多学科联合处理糖尿病足合并严重感染等状况。

总之，及早、科学规范的治疗对于糖尿病足病诊治非常重要，只要能够得到及时处理，绝大多数溃疡是可以愈合的。

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糖尿病足治疗需要多学科合作

严重糖尿病足病的治疗需要多学科合作，其中内分泌科负责控制血糖、血压、血脂，保护重要器官，改善全身状况以及视情（患者足病的情况和本科室的经验和能力）进行足部的局部处理等。如果患者存在下肢血管中重度闭塞，就需要影像科、血管外科的参与；如果出现严重感染，需要感染科支持；有时也需要骨科、创面修复科参与。

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糖尿病足愈合后的管理

糖尿病足有很高的复发率，1年内约有30%的复发率，3年内复发率高达40~50%，5年内复发率为60~70%。在糖尿病足愈合后，我们还要根据溃疡发生的部位、原因及诱因采取一些特殊的预防措施。

具体的措施包括：定制特殊的鞋子鞋垫、足部矫形的手术、给予糖尿病患者及家属预防糖尿病足的宣教等。

总之，糖尿病足防治需要遵循以下几个基本原则：一是以预防为主，二是治疗需要个体化专业化，三是分层管理，四是要多学科合作。

在糖尿病足治疗过程中，出现的难愈创面有哪些原因呢？目前的处理进展又有哪些？

关于难愈创面，这个在国际上没有一个统一的标准，目前大家比较公认的是糖尿病足经过4周规范化治疗后创面愈合面还达不到50%为难愈创面。规范化治疗的内容包括：控制血糖、纠正营养不良、保护重要脏器、抗感染和局部清创、换药以及减压、改善足部供血等。

遇到难愈创面，首先要分析原因：

全身的因素：包括严重高血糖，在血糖很高的情况下，溃疡是很难愈合的；另外还有营养不良问题，如果患者存在低白蛋白血症或者严重贫血，也影响溃疡愈合；还需要考虑感染的问题，包括全身的感染没控制；吸烟也会影响溃疡愈合。

局部的因素：包括清创不彻底；局部缺血很严重，例如存在血管闭塞；减压不到位。有些溃疡为压力性溃疡，患者可能因为走路导致局部减压不到位；足部畸形没纠正等。

在消除了影响创面愈合的因素后，如果患者的溃疡仍然无法愈合，可以采用一些新的治疗方法，包括使用局部高压氧、负压、血小板凝胶、生长因子等等。对于创面比较大的难以愈合的，及早做外科的组织修复术等。

如果经过以上治疗还是没有效果，需要考虑截肢治疗以挽救患者的生命。

临床中常常会遇见糖尿病足病合并感染或缺血的患者，如何贯彻多学科合作管理的理念，为患者带来最大化获益？

严重的糖尿病足患者通常为老年人，多合并多器官病变，如感染、下肢缺血、严重肾病、心脏病等等，因此多学科协作是非常必要的。

糖尿病专科医生应该尽快地帮助患者控制好血糖，纠正营养不良状态，全身抗感染治疗等等。

严重感染通常合并坏死性骨髓炎、软组织脓肿，坏死性筋膜炎等。对于这些重度感染的患者，需要做外科手术处理，需要骨科和（或）创面修复等外科协助清除局部感染组织，同时配合使用抗感染治疗。

合并严重缺血的患者在进行其他手术前需要先进行血管外科方面的处理，包括人工血管或者闭塞血管的介入治疗等。如果未处理好缺血的问题贸然手术会导致下肢缺血坏死，严重时可危害患者的生命。

对于多学科合作，需要处理的一个很重要的问题就是程序问题。

举例说明，一例糖尿病足患者感染很严重，同时有严重的高血糖合并酮症。外科医生会要求先处理好高血糖和酮症再进行外科手术，而内科医生则认为患者的高血糖和酮症是因为感染诱发的，如果不能去除诱因，患者处于应激状态，血糖很难有效控制。如果能把感染组织清理掉，患者的体温下降，血糖也会随之下降。

外科医生的第二问题马上随之而来，手术后局部需要更多的血液供应，糖尿病足患者本身存在血供不足，不能满足更多血液供应的需求，手术后患者可能马上出现足部缺血坏死，所以需要先开通血管，改善供血。这就需要血管外科的医生介入。

血管外科医生也有顾虑，建立血管通道必须在局部感染初步控制的情况下进行，否则炎症及坏死毒素进入血液会导致患者出现肺炎、败血症，危害患者的生命。

怎么办？首先内分泌医生应迅速使用胰岛素加强血糖控制；外科医生对局部做简单的创面处理，例如清创引流等；进一步血管外科打通血管通道，改善供血，毒素因为被引流了不会向血液循环中播散；开通血管以后，外科进一步处理创面。创面的清创等处理需要反复多次才能完成。

像以上这种复杂的病例，可能涉及到的内外科包括内分泌科、感染科、血管外科、普通外科、骨科和创面外科，每个环节的处理及其顺序都要很到位。具体到某个病例，则需要根据患者感染的严重程度、下肢缺血的严重程度、血糖情况、是否合并酮症等情况，制定相应的治疗措施，只有多学科合作的联合治疗才能及时处理严重的糖尿病足。

所以，对于严重的糖尿病足患者，医院并不具备处理的能力，应该及时地将患者转送至具有处理糖尿病足能力的、专业化、医院去处理。在国外，要求糖尿病足合并严重感染的患者必须在24小时内被转医院，否则会危害到患者的生命。

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