许樟荣中国人民解放军第医院

一、糖尿病足病发病因素及其防治要点

　　糖尿病足病的定义是发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可以发生局部的或全足的坏疽，需要截肢。糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重的可致残，甚至死亡。

　　周围感觉运动神经病变是90%的糖尿病足溃疡的主要原因。糖尿病周围感觉运动神经病变随着糖尿病病程的延长而增加。神经病变最常见的症状是麻木、针刺样疼痛、烧灼感和感觉过敏，典型的表现为夜间加重。所有的糖尿病患者中大约有11%的患者有疼痛的症状，可以非常严重。一些患者仅以糖尿病足病作为周围神经病变和甚至糖尿病本身的特点。患者由于足部出现脓性分泌物的气味才发现有神经病和糖尿病，这种情况并不少见。缺乏症状决不等同于没有糖尿病足病的危险因素。医务人员及时发现糖尿病足病危险因素和加强患者的教育管理非常重要。

　　运动纤维缺失是周围神经病变的另一种后果，导致足部小肌肉的萎缩，引起曲肌与伸肌的失衡，造成鹰爪趾，跖骨头突起和跖骨脚垫前移。足的这些部位的压力增加，可以发生溃疡。糖尿病神经病变患者的步态明显改变，造成足压力分布异常，更容易发生溃疡。神经病变患者的步态问题和足损伤的危险性都明显增加，在老年患者尤为突出。有视力障碍者，足溃疡的危险性更加恶化。

　　对于这类足底压力改变引起足溃疡危险性增加的患者，给予适当的足保护措施(如合适的矫形的鞋和减压措施)可降低足溃疡的发生率或复发率。

　　自主神经病与糖尿病患者足溃疡有关。足的汗腺去神经化导致干裂、皮肤萎缩和胼胝形成。

　　这种情况下可以发生严重的皮肤开裂，容易感染。小血管的交感神经张力降低也引起小血管阻力下降，动静脉短路增加。足的护肤措施有利于降低足溃疡的发生和发展。

　　糖尿病患者常有大血管病变。糖尿病患者周围血管病变患病率是非糖尿病的患者的20倍。血脂紊乱、血小板功能障碍、血凝增加和内皮功能损害均在动脉硬化的发病中起着作用。糖尿病周围血管病变的表现与非糖尿病患者相同，间歇性跛行、休息时疼痛、溃疡和坏疽是主要的临床表现。但是，并存的周围神经病变可以掩盖血管病变的症状，严重的缺血发生时，患者可以没有疼痛。

　　与非糖尿病患者相比较，糖尿病患者的膝以下的较小的血管如胫、腓血管更是严重地被累及，病变程度严重。并存的心脑血管病变使得糖尿病患者血管手术后的长期存活时间缩短。中层动脉钙化是糖尿病患者常见的血管问题，可以在X片上被观察到。中层动脉钙化与糖尿病周围感觉神经和自主神经病变有关。中层动脉钙化与增加的心血管死亡率明显相关，与糖尿病肾病有关，是糖尿病患者死亡的一个独立的危险因素。有神经病变的糖尿病足病患者中层动脉钙化的程度则明显加重。足部血管的脉搏仍然是是否存在周围血管病变最好的临床指标。有神经病变的患者可以有严重的血管病变而无疼痛，这是由于痛觉阈值的消失。足背动脉搏动的缺失说明有血管疾病，即使腓动脉搏动是正常的且没有进行性跛行或休息时疼痛。任何的紫绀和周围坏死都说明动脉供血不足。

　　如果行走距离明显缩短，糖尿病间歇性跛行患者的血管重建外科手术应该予以考虑，即使还没有出现坏疽。间歇性跛行距离的下降是标志着糖尿病患者早期的进展急速的动脉血管病变。与非糖尿病患者相比，在同等程度的血管病变，糖尿病患者有更高的截肢率。延误有效的干预会造成严重后果，提倡在出现坏疽征象之前或一旦明确缺血性足溃疡时就进行干预。

　　糖尿病患者常有广泛的胶原异常，其主要的病理机制是胶原的糖化。糖化引起胶原束的增厚和铰链。这种改变造成的临床表现之一是增厚的、发紧的和蜡状的皮肤，导致关节运动受限。足的关节运动受限主要影响了距关节。该关节可以为行走时的冲击力提供缓冲作用。该关节运动受限就增加了足底的压力，是发生足溃疡的危险因素。大足趾的伸展障碍，所谓的“榔头样僵硬”，可以损害了足趾的适应性伸展而容易发生溃疡。

　　运动神经病变和关节运动受限与足部压力增加有关。胼胝形成引起足压力增加和皮肤干燥，可以进一步增加这种压力异常。患者的年龄和体重并不明显影响压力增加，这或许因为足的相对面积随体重增加也增加。长期的过多压力间歇性地作用于足底，就如过度行走时异常压力作用于足底一样，可以导致组织炎症和最终形成溃疡。及时处理胼胝和减轻足底压力如制动既可防止足溃疡又可以促使已经发生的压力性足溃疡愈合。

　　糖尿病足的动静脉短路增加和充血性受损时反应障碍也在溃疡形成中起着作用。在非糖尿病患者，炎症性疼痛往往迫使患者在发生足溃疡前让足休息。感觉缺失的患者即使发生溃疡后还在继续走路。因此，单独的压力增加，在没有感觉性神经病变时，一般不会引起足溃疡。

　　在大多数的糖尿病专科，足压力测定并不作为常规。仔细的观察和用手触诊可以发现压力增加的区域，然后采用合适的鞋垫来使足底压力重新分配，这并不需要昂贵的压力测定系统。

　　其他危险因素包括既往有足病史(复发的足溃疡很常见)、糖尿病引起患者对感染的抵抗力下降、吸烟、合并有其他的糖尿病并发症(尤其是合并严重肾病、低白蛋白血症、浮肿)等。

　　在防治糖尿病足溃疡方面，需要加强血糖、血压、血脂等危险因素的处理和营养学支持以及有关重要的糖尿病器官并发症的处治，需要加强局部措施如改善局部血供、抗感染、减压、清创和选用适当的敷料。在策略上不仅要着眼于当前足溃疡的愈合，更要防止足溃疡的复发；要保肢，更要保命。

二、糖尿病足病的预防

　　降低危险性的基本点是进行糖尿病足的预防和保护教育以及尽可能地除去已经存在的糖尿病足危险因素。足保护教育必须简短和定期重复以使患者行为改变，达到最大效果。主要的足保护教育包括需要定期的、至少每天一次的检查足以了解有否新的足损伤和检查鞋袜是否合适。

　　糖尿病足溃疡的危险人群指的是合并以下情况的糖尿病患者：以前有溃疡史、周围神经病变、周围血管病变、关节活动受限、骨畸形、糖尿病肾病、视力障碍、饮酒过度的病史、单独生活的患者、老年患者。

　　糖尿病足保护教育的基本原则：1、没有足病危险性的患者仅仅需要一般的有关足卫生和鞋袜的知识。2、评估患者足保护的知识。如果患者理解能力有限，就可以邀请其配偶或其他有关人员参加。3、积极让患者参与足保护教育。4、检查足，有问题立即报告医务人员。5、每次穿新鞋后都要检查足，购买足趾头有足够空间的鞋子，每天在穿鞋前，检查鞋子里有否异物。6、定期看足医，修剪趾甲时应该水平地剪足趾甲。7、避免烫伤。8、绝不要赤足行走。9、加强随访和足保护教育，10、将足保护要点告诉家庭成员和其他的有关医务人员。

　　在防治糖尿病足溃疡、降低截肢率方面，从专业的角度，要强调多学科合作、无缝衔接，对于糖尿病足病患者采取及早的科学的合理的治疗。从预防的角度，务必提高患者的自我管理自我识别的能力，加强医患合作。足溃疡的预防措施只有成为患者的行动才能真正落实到位。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）