引言

糖尿病肾病（DKD）的管理是糖尿病临床诊治中的重点和难点。对于DKD患者，必须进行血糖、血压、血脂及体重等方面的综合管理，延缓DKD的进展。那么，在临床实践中，如何对DKD的管理进行优化管理呢？今天我们邀请到医院吴文成医师为大家分享自己的临床经验。

专家介绍

吴文成教授

医院主任医师

曾任医院安平分院常务副院长。毕业后一直从事内科临床医学及教学工作，担任副主编、编委，参与编著内科及内分泌科方面的多部著作。主持完成省科技厅、卫生厅立项的科研项目，在内分泌疾病，特别是糖尿病、甲亢等疾病治疗方面积累了丰富的临床经验。

病例资料

患者，男，51岁。

主诉：发现血糖升高1月，尿中可见泡沫2周。

现病史：患者1月前体检发现血糖升高，后在家自测血糖空腹8~9mmol/L波动，餐后11~13mmol/L波动，2周以来尿中可见泡沫，无多尿，口干，多饮，饮水量约ml/天，尿量约ml，无多食，易饥，体重下降。目前服用：盐酸二甲双胍片（mgtid）、瑞格列奈片（0.5mgtid）。

既往史：既往否认高血压、冠心病、脑梗死病史。否认肝炎、结核等传染疾病。否认手术、外伤史以及输血史。否认实物及药物过敏史。预防接种史不详。

家族史：父母健在，其父为糖尿病患者，兄弟、姐妹均体健：无高血压、冠心病、肿瘤等遗传相关疾病。

个人史、婚姻史无特殊情况。

查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：/91mmHg

发育正常，营养中等，超力体型，BMI：29.1kg/m2，自主体位，神志清楚，查体合作。甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱。四肢肌力V级，肌张力正常存在。双侧Babinski征、kernig征均为阴性。

实验室检查：主要辅助检查见表1，其它检查见表2。

表1患者辅助检查结果

表2其它辅助检查

诊断：2型糖尿病伴多个并发症、糖尿病性周围血管病变、糖尿病肾病G1A2期、高脂血症、高尿酸血症

诊治经过：在糖尿病饮食，适量运动基础上，给予二甲双胍缓释片（0.5g，bid）及格列喹酮（30mg，tid），给予调脂、降尿酸等药物治疗。治疗8周后，空腹及餐后血糖逐渐下降、达标，糖化血红蛋白7.1%，微量白蛋白恢复正常，BMI降至28.4kg/m2，具体见表3。

表3患者血糖监测及尿微量白蛋白变化

病例点评

该病例具有以下特点：

①超重，有糖尿病家族史；

②尿中可见泡沫，伴晨起面部水肿，下午减轻，无发热；

③服用二甲双胍片与瑞格列奈，近期血糖控制欠佳；

④不存在降糖药不耐受或过敏情况；

⑤伴有多种并发症。

从控制目标看，患者病程短、合并早期糖尿病肾病、预期寿命长，应在避免低血糖的情况下，使其血糖尽量接近正常人群1，即空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后血糖＜7.8mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%，同时延缓DKD的发展，减少尿微量白蛋白。

良好的血糖控制可以延缓DKD的发展1。患者目前血糖控制欠佳，并且存在服药依从性差的情况，因此应加用简单方便服用的药物，增加依从性，以加强血糖控制。二甲双胍缓释片作为2型糖尿病的基础治疗，有助于提高患者依从性，减少胃肠道反应，解决糖尿病患者胰岛素抵抗的重要发病机制。中国成人2型糖尿病患者β细胞胰岛素分泌功能明显降低，改善胰岛素分泌缺陷的胰岛素促泌剂更符合中国2型糖尿病患者特点2。格列奈类药物用于本例患者治疗未能使血糖达标，因此考虑联合磺脲类药物。

格列喹酮可改善2型糖尿病患者早相胰岛素分泌，较好地模拟生理胰岛素分泌模式3。我国一项使用格列喹酮4.5年的回顾性分析结果显示，格列喹酮单药治疗2型糖尿病，糖化血红蛋白降幅1.31%，空腹降幅4.88mmol/L，空腹血糖降幅3.88mmol/L4（图1）。而格列喹酮早期的队列研究结果显示，服用格列喹酮的患者仅有0.13%发生轻度低血糖事件，无严重低血糖发生5。格列喹酮单药治疗能够全面控制患者血糖，并具有良好的安全性和耐受性。

图1格列喹酮全面控制2型糖尿病患者血糖

更重要的是，格列喹酮促进肾小管重吸收、降低糖尿病肾病GK大鼠尿蛋白6，并能够抑制核因子-?B及其下游炎症因子的激活，抑制糖基化终产物诱导的人肾系膜细胞RANTES的表达和分泌，减缓糖尿病肾病的发生发展3，可使合并糖尿病肾病的患者获益。研究表明，格列喹酮能降低DKD患者体内C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平，减轻炎症因子对肾的损害，有效地降低尿微量白蛋白排泄率7（图2）。

图2格列喹酮有效降低DKD患者炎症因子水平和尿微量白蛋白排泄率

上述研究提示，格列喹酮或拥有独立于降糖之外的肾脏保护机制，可作为DKD患者降糖治疗的优化方案。

另外，格列喹酮通过胆汁在粪便中排出，仅有5%通过肾脏排出8，在慢性肾脏病1~5期无需调整剂量9，安全性良好。

因此，本例DKD患者的降糖方案选择使用二甲双胍与格列喹酮联合治疗，可以有效针对患者的情况提升治疗效果。

参考文献：

1.贾伟平，陆菊明，纪立农，等.中国2型糖尿病防治指南（版）[J].中华糖尿病杂志，,10(1):4-67.2.中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识[J].实用糖尿病杂志,28(4):-.3.中国医师协会内分泌代谢科医师分会.格列喹酮临床应用中国专家共识(年版）[J].中华内分泌代谢杂志,,33(5):-.4.王扬天,赵明,王燕燕,等.糖适平治疗例2型糖尿病的临床分析[J].实用糖尿病杂志,,3(1):35-37.5.MalaisseWJ.Gliquidonecontributestoimprovementoftype2diabetesmellitusmanagement:areviewofpharmacokineticandclinicaltrialdata[J].DrugsRD,,7(6):-.6.KeJT,LiM,XuSQ,etal.GliquidonedecreasesurinaryproteinbypromotingtubularreabsorptionindiabeticGoto-Kakizakirats[J].JournalofEndocrinology,,(2):-.7.陈发胜,吕丽雪,魏爱生,等.格列奎酮对早期糖尿病肾病CRP、TNK-α、IL-6的影响[J].实用糖尿病杂志,，2:41-42.8.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,,11(1):15-28.9.EuropeanRenalBestPractice.Clinicalpracticeguidelineonmanagementofpatientswithdiabetesandchronickidneydiseasestage3borhigher(eGFR45mL/min)[J].NephrolDialTransplant,,30(1):1-.

责任编辑：刘恩茂、李海丽

封面图来源：站酷海洛

配图来源：专家提供

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