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美国糖尿病学会年糖尿病治疗指南

代谢手术部分

第一部分指南建议

8.16建议BMI≥40kg/m2（亚裔美国人37.5kg/m2）的2型糖尿病患者，BMI35.0-39.9kg/m2（亚裔美国人32.5-37.4kg/m2）非手术治疗无法达到持续体重下降和并存病改善（包括高血糖）的2型糖尿病患者进行代谢手术治疗。A

8.17BMI30.0-34.9kg/m2（亚裔美国人27.5-32.4kg/m2）经非手术治疗无法达到持续体重下降和并存病改善（包括高血糖）的2型糖尿病患者可以考虑代谢手术治疗。A

8.18建议在有高手术量且同时具备糖尿病和胃肠道手术丰富治疗经验多学科团队的中心进行代谢手术治疗。E

8.19建议在代谢手术后按照国家或国际学会代谢术后管理指南的要求进行长期生活方式支持和定期微量元素和营养状态监测。C

8.20对于考虑进行代谢手术的患者，需要在术前评价精神合并症、社会环境情况这些对手术效果有潜在影响的因素。B

8.21代谢手术术后患者需要定期接受心理健康服务以帮助患者调整术后的心理和生理变化。C

第二部分指南精读

1.为什么推荐肥胖的2型糖尿病患者进行代谢手术治疗？

答：目前已经有大量随机对照试验（非盲法）证实对于肥胖的2型糖尿病，代谢手术治疗在控制血糖和降低心脑血管危险因素方面优于生活方式和药物治疗。还有不少的非随机研究观察到代谢手术能够改善糖尿病微血管并发症，心血管疾病和肿瘤。针对手术和非手术患者比较的队列研究也显示代谢手术能够降低长期死亡率。

2.代谢手术有哪几种术式？

答：美国代谢与减重手术学会（AmericanSocietyofMetabolicBariatricSurgery，ASMBS）推荐的手术方式有四种：Roux-en-Y胃转流术（Roux-en-Ygastricbypass），胃束带术（gastricbanding），袖状胃切除术（sleevegastrectomy），胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch）。其中采用最多的术式是腹腔镜下袖状胃切除术（70%），其次是腹腔镜下胃转流术（25%）。

以袖状胃切除术和胃转流术为例，两种手术均能够有效改善胃肠道激素。

除了ASMBS推荐的四种术式以外，还有不少非手术手段，具体见下图：

3.代谢手术对于肥胖的2型糖尿病疗效如何？

答：接受胃转流术的患者中位血糖正常的时间为8.3年，35-50%术后血糖正常的患者最终会再次出现血糖升高。无论是否出现血糖的再次升高，绝大多数患者在术后的5-15年会有血糖改善的疗效。

4.哪些2型糖尿病的患者接受手术治疗的疗效好呢？

答：年龄轻，糖尿病病程短（＜8年），非胰岛素使用者，体重下降保持良好和血糖控制佳的患者有更高的概率出现糖尿病的缓解和更低的复胖概率。

术前内脏脂肪较多的患者往往也预示着术后疗效好。

5.代谢手术有哪些副作用？

答：随着腹腔镜的使用，医师技术水平的提高和多学科协作的加强，代谢手术的安全性已经非常高了。总体来讲，代谢手术的风险和胆囊切除术、子宫切除术相当，死亡率约为0.1-0.5%。术后并发症和再手术率约为2-6%，轻微并发症的发生率约15%。如果在有经验的中心进行手术，上述事件发生率还会更低，这也是为什么美国糖尿病学会建议2型糖尿病患者如果接受代谢手术应该在手术量大，且医院进行。

代谢手术的长期并发症主要有：倾倒综合征（恶心，腹痛和腹泻）、维生素和微量元素缺乏、贫血、骨质疏松以及低血糖。长期营养和微量元素缺乏的发生率与手术的类型有关，需要长期监测并补充维生素和微量元素。术后低血糖多发生在接受胃转流术的患者。

从国外的数据来看，接受代谢手术的患者够更高的抑郁和其他精神疾病出现的风险，如果术前有饮酒，吸烟，物质滥用，抑郁，自杀倾向或其他精神疾病，需要在术前进行精神专科评估。评估未完成前，建议暂缓手术。

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编译：医学指南学习