糖尿病
听说过糖尿病“五驾马车”，新“五驾马车”你知道吗？
老“五驾马车”控制血糖，新“五驾马车”防治并发。
糖尿病治疗的“五驾马车”理论，由著名糖尿病学家向红丁教授首次提出。饮食、运动、药物、教育、监测这“五匹马”，让无数的糖尿病患者从中获益。
如今，糖尿病远期并发症形势严峻，“五驾马车”也需要补充和发展。中华医学会糖尿病学分会副主任委员邹大进教授，就基于经典理论，结合版《中国2型糖尿病防治指南》，总结出新“五驾马车”，即降压、调脂、抗血小板、减轻肥胖、控制血糖，为糖尿病并发症的防治提供了依据。
相较于糖代谢正常人群，糖尿病患者，尤其是伴高血压、血脂紊乱、肥胖者，并发心脑血管疾病和出现心脑血管意外的风险更高。预防糖尿病并发症，需要全面评估危险因素、采取综合管理措施，也就是新“五驾马车”。
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新“五驾马车”之一
降压
糖尿病与高血压并存，可使心血管疾病、脑卒中、肾病及视网膜病变更易发生和进展，使死亡率增加。
对这类患者的血压控制目标，《中国2型糖尿病防治指南》的建议较以往宽松，并体现了个体化：
人群
控制目标
治疗方案
大部分糖尿病患者
收缩压mmHg
舒张压80mmHg
年轻且没有并发症
血压/80mmHg
以不增加治疗负担为前提
年龄65岁
收缩压mmHg
舒张压90mmHg
血压/80mmHg
即应开始生活方式干预
收缩压≥mmHg
考虑开始降压治疗
收缩压≥mmHg
必须启动降压治疗
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新“五驾马车”之二
调脂
血脂紊乱是其心血管疾病的高危因素，其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高对动脉粥样硬化的影响最大。
使用他汀类药物可以降低LDL-C水平，从而显著降低糖尿病患者因大血管事件而死亡的风险。
那么，LDL-C应控制到什么水平？哪些患者需要应用他汀类药物？
人群
药物使用
控制目标
有明确心血管疾病
LDL-C1.8mmol/L
无明确心血管疾病年龄≥40岁
有一个或多个危险因素
LDL-C2.6mmol/L
无明确心血管疾病
年龄40岁
有多个危险因素或LDL2.6mmol/L
生活方式干预基础上考虑使用他汀类药物
LDL-C2.6mmol/L
2型糖尿病患者
TG1.5mmol/L
男性：HDL-C1.0mmol/L
女性：HDL-C1.3mmol/L
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新“五驾马车”之三
抗血小板
使用阿司匹林进行抗血小板治疗，可以缓解糖尿病患者的高凝血状态，从而预防心脑血管事件。哪些糖尿病患者需要进行抗血小板治疗呢？
人群
药物使用
有心血管疾病病史的糖尿病患者
常规使用阿司匹林
有高危心血管风险的糖尿病患者：50岁男性或60岁女性
合并一个心血管疾病危险因素
（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）
如无明显出血风险
（无消化道出血或胃溃疡病史，近期未服用增加出血风险药物）
可服用阿司匹林
有中危心血管风险的糖尿病患者；
①50岁男性或60岁女性合并一个活多个危险因素
②50岁男性或60岁女性未合并危险因素
根据临床医生判断决定是否使用阿司匹林
对阿司匹林过敏或不耐受、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血、活动性肝病不能应用阿司匹林者
使用氯吡格雷作为替代治疗
发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者
阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年
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新“五驾马车”之四
减轻体重
对于体重管理，体质指数（BMI＝体重/身高2）是一项重要指标。
在糖尿病患者中，BMI与死亡率存在着U型关系。BMI在22~24.9这个范围内较为理想；BMI＜22或BMI≥25时，死亡率均升高。《中国2型糖尿病防治指南》建议BMI＜24。
偏瘦或肥胖的糖尿病患者可以分别选择具有增加或减轻体重的降糖药或胰岛素，来达到这一指标。
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新“五驾马车”之五
控制血糖
糖尿病微血管并发症的发生发展，取决于血糖控制的好坏。而糖化血红蛋白（HbA1c）可以反映长期血糖控制水平。
《中国2型糖尿病防治指南》对血糖管理也提出了个体化的目标：
人群
控制目标
病程较短，预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者
严格：
HbAIc6.5%
大多数非妊娠成年TDM患者
HbAIc7%
以无低血糖等不良反应为前提
适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重的并发症、糖尿病病程很长，并且尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍然很难达到常规治疗目标的患者
宽松：
HbAIc8%
总结：中国2型糖尿病综合控制目标
指标
目标值
血糖（mmol/L)
空腹
4.4-7.0
非空腹
10
糖化血红蛋白（%）
7.0
血压
/80
总胆固醇（mmol/L)
4.5
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
男性
女性
1.0
1.3
甘油三酯（mmol/L）
1.7
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L)
未合并冠心病
合并冠心病
2.6
1.8
体质指数（kg/m2)
24.0
尿白蛋白/肌酐比值
男性
女性
2.5(22.0)
3.5(31.0)
尿白蛋白排泄率
20.0(30.0)
主动有氧活动（min/周）
≥.0
注：毛细血管血糖
该内容转自医学界内分泌频道。
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