糖尿病神经病变
吴月平，海医院内分泌科
王海凤，海医院内分泌科
糖尿病神经病变（diabeticneuropathy）是糖尿病最常见的慢性并发症之一。可累及中枢神经及周围神经，尤以后者多见。糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等）。
一、问诊要点
1．周围多神经病变表现为：感觉障碍（对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁行感、灼热感等）、感觉过敏，呈手套或袜套样感觉。后期可表现为感觉减退甚至消失。少数病人肢体疼痛剧烈难忍，严重影响工作和休息。也可表现为运动障碍、肌无力、肌萎缩，以及近端肌肉受累。
2．自主神经病变：主要表现为消化系统、泌尿生殖系统、心血管系统等的神经支配功能障碍。
（1）消化系统：表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等。
（2）泌尿生殖系统：膀胱感觉减退、收缩力减弱，残余尿量进行性增长，排尿失禁等。男性可出现性欲减退、勃起障碍（ED）。
（3）心血管自主神经病变：表现为静息时心动过速、直立性低血压等。
二、查体要点
1．各种感觉检查
温度觉或针刺觉（小纤维功能）和使用-Hz音叉评估振动觉（大纤维功能）。
2．腱反射（踝关节反射早期，晚期减弱或消失）。
3．足部检查（皮肤营养状况、肌肉、血管搏动等）。
4．直立性血压
从平卧位改为站立位后1min与5min各测量1次血压，若站立位收缩压较平卧位时低30mmHg以上，则属于直立性低血压。
三、进一步检查
1．排除其他疾病的检查
（1）血常规和ESR
（2）血生化及糖化血红蛋白
（3）维生素B12和叶酸
特别是在使用二甲双胍的患者，应排除维生素B12缺乏症。
2．尼龙丝检查
取特制的10g尼龙丝，一头接触于患者的大足趾、足跟和前足底内外侧，用手按尼龙丝轻轻施压，使尼龙丝弯曲，患者能感觉到尼龙丝为正常。
3．神经肌电图检查
很少需要电生理检查，除非在临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时。非典型特征包括运动神经病变比感觉神经病变更严重、快速发作或表现不对称。
4．膀胱彩超测残余尿量
四、诊断与鉴别诊断
1．诊断
糖尿病神经病变的临床表现、实验室检查与特殊检查均缺乏特异性，结合其病史、典型症状应考虑糖尿病神经病变的可能。诊断依据有：
（1）糖尿病或糖调节异常的证据。
（2）出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现。
（3）尼龙丝检查、神经电生理检查等的异常改变。
（4）排除引起神经病变的其他原因。
2．鉴别诊断
糖尿病神经病变主要与中毒性末梢神经病变、感染性多发性神经根炎、脊髓肿瘤、心脏器质性病变、维生素B12缺乏等疾病相鉴别。
五、治疗
治疗目标是缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。
1．神经病变患者易发生足溃疡，因此应告知患者足部防护的方法。患者随访时应特别注意检查足部。
2．纠正高血糖
应严格而平稳的控制血糖。
3．控制高血压、血脂异常等代谢紊乱。
4．痛性神经病变的治疗
首选普瑞巴林或度洛西汀治疗糖尿病神经性疼痛的症状，也可应用加巴喷丁等。
处方（选择下列药物之一）
普瑞巴林50mgpotid
度洛西汀60mgpoqd
加巴喷丁mgpotid
图1：远端对称性多神经病变的治疗流程图。
5．ED的治疗
口服西地那非是目前的一线疗法。
6．α-硫辛酸
年，Ziegler等完成的一项多中心安慰剂对照研究显示α-硫辛酸可显著改善神经病变的主要症状。
7．给予维生素B1、B12、甲基B12等营养神经治疗，可能有效，但目前循证医学证据尚不充分。醛糖还原酶抑制剂、爱维治可能有效，需进一步研究证实。
8．针对胃轻瘫、体位性低血压、尿潴留等自主神经病变的治疗。糖尿病胃轻瘫可选用甲氧氯普胺或红霉素，也可考虑应用莫沙比利、多潘立酮。
处方一
甲氧氯普胺5mgpotid
甲氧氯普胺10mgimst
处方二
5%葡萄糖注射液mlivdripq8h
常规胰岛素4Uivdripq8h
5%碳酸氢钠2mlivdripq8h
红霉素0.givdripq8h
参考文献
