作者：南京医院医院杨涛顾愹陈阳吴倪娜
导语
任何年龄段人群均可发生1型糖尿病。但由于起病年龄、发病速度、起病表现等均不具特异性，大大增加了初诊糖尿病患者分型诊断的难度，错误的治疗方案不仅不能合理有效控制血糖，还会增加并发症发病风险，甚至危及患者生命。那么，是否有一种模型或者公式，可以较为准确评估糖尿病患者的分型呢？
前情回顾：
误诊、漏诊、分型困难：1型糖尿病诊断的困惑
01
1型糖尿病临床诊断模型实例解读
笔者所在团队以胰岛自身抗体金标准检测方法获得的免疫学诊断为依据，将糖尿病患者初诊时各种临床特征作为自变量，建立了包括发病年龄、BMI和胰岛功能在内的1型糖尿病临床诊断模型（CODE），如图1示。
本模型首次将1型糖尿病临床特点与免疫学诊断建立联系，建立了一种介于传统诊断和免疫学诊断之间的新评价工具。基本实现在无抗体检测金标准结果的前提下，帮助广大临床医生做出相对正确的判断，为糖尿病的分型提供参考。三模型均有较好的诊断价值，临床医生可依据获得的C肽值、实际操作的难易程度灵活选择模型。对于部分患者被不同模型判断为不同类型的情况，建议结合胰岛自身抗体结果综合分析。通过该方法还可以筛选出糖尿病待分型人群，识别可疑病例进行免疫学检测及功能随访。
02
模型动态解读——动态观察变化
首次评估
1例41岁女性患者，因“口干、多饮多尿半年余”就诊。患者半年前无明显诱因出现口干多饮、多食易饥、多尿，无消瘦，未予重视；本次因体检发现空腹血糖7.6mmol/L至门诊进一步检查。患者身高cm，体重52kg，BMI21.64kg/m2，余无特殊。葡萄糖-胰岛素-C肽释放试验结果见表4；HbA1c6.5%。诊断：2型糖尿病；方案：饮食、运动控制血糖。
半年随访
患者半个月前感口干、多饮、多尿较前加重，自测空腹血糖9~12mmol/L，近期体重下降8kg。患者体重44kg，BMI18.31kg/m2，余无特殊。HbA1c8.4%，胰岛素-C肽释放试验（g馒头）结果见表5；糖尿病自身抗体IAA（-），IA-2A（+），ICA（-），GADA（+）。诊断：1型糖尿病。方案：胰岛素“3+1”方案。
患者为中年女性，体型中等，初诊时予饮食、运动控制血糖即可达到预期降糖效果，临床考虑2型糖尿病。但7个月后随访发现血糖控制差，进一步评估发现胰岛功能较前明显下降，IA-2A、GADA均为阳性，提示存在胰岛自身免疫损伤，因此修正诊断为1型糖尿病。如果利用1型糖尿病临床诊断模型对上述结果进行回顾性分析不难发现：①即使该患者初诊年龄较大，但初诊时三模型计算结果均在可疑1型糖尿病范围内，提示对这类患者应早期进行免疫学检测，避免漏诊1型糖尿病；②将该患者7月后再次评估的胰岛功能代入诊断模型，其整体计算结果较初诊时均向右移动，基本接近1型糖尿病界值，这一动态变化过程亦支持1型糖尿病的诊断。
1型糖尿病功能诊断证据为胰岛β细胞进行性破坏致胰岛素绝对缺乏。对诊断模型筛选出的可疑1型病例进行功能随访，可利用诊断模型中观察到胰岛功能的动态变化，根据其移动轨迹明确分型诊断。
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