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《糖尿病家族人群健康管理模式的构建和应用》的研究背景和意义是来自国际糖尿病联盟的数据。

一、研究背景及意义

目前，糖尿病发病率高，患病人数不断攀升，同时由长期慢性高血糖所致的多种慢性并发症(视网膜、肾脏、周围神经及大血管病变等)，可引起失明、肾衰竭、脑血管意外、心肌梗死、截肢等严重后果，极大地影响了糖尿病患者的生存质量，也给家庭及社会带来了沉重的经济负担。

对糖尿病家族人群健康管理模式的研究中，国内外罕有报道：以患者及其家族人群作为一个整体进行有效干预和管理，最大程度地提升患者生活质量和减少并发症发生，降低家族人群的发病风险。

糖尿病家族人群健康管理模式是以家族为单位进行慢性病健康管理，其意义在于可有效提高患者的疾病控制水平，同时又有助于提高高危人群的早期预防，早期发现高危人群、推迟发病的年龄，从而提高整个糖尿病患者及其高危人群的管理效率，有效降低患者及家族人群的发病率，节约医疗资源。

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二、研究内容及方案

糖尿病家族人群健康管理的研究分为两个部分，一是理论研究，二是应用研究。理论研究主要是构建健康管理模式，应用研究是将研究的模式应用到实践当中。

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三、研究成果

糖尿病家族人群健康管理是以家族健康联络员为触角，以一级健康管理团队为核心，以二级健康管理团队为外援。一级管理团队主要是由社区的糖尿病专科护士以及全科医生构成，他们是家族人群健康管理的核心，而二级管理团医院的糖尿病专科医生和相关科室。

糖尿病网络管理平台包括个人健康信息数据库、健康计划、糖尿病知识浏览以及在线留言等多个板块。

糖尿病患者健康管理内容包括糖尿病的进程、临床表现与危害、三级预防策略、糖尿病治疗的五驾马车、并发症的预防及处理等，均采用发放健康教育宣传手册、糖尿病网络管理平台、互动教育以及电话随访等方法，在对患者进行健康管理的同时，采取家族人群同步参与模式。

患者及试验组家族人群可定期通过平台填写自己近期饮食、运动等糖尿病相关生活方式及血糖检测情况，由社区医务人员进行动态评估并与患者商讨制定个体化健康改善计划。此外，社区工作人员还负责每月通过幻灯片、视频、动画等丰富多样的形式对平台知识进行补充跟新。

研究成果表明，对糖尿病患者家属实施同步健康教育，可以促进患者更好地配合治疗和护理。情感、信念与行为方面的强力支持，可使患者感受到家人的关心和重视，身处于轻松和谐的氛围中，更有利于病情康复，也增强了其战胜疾病的信心。以家族为单位的糖尿病健康管理对患者自我管理能力提高有明显促进作用，同时还可强化高危人群的糖尿病防治理念，有助于纠正其不良生活方式，从而降低其糖尿病发生风险。

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四、创新之处

糖尿病核心家族人群健康管理模型的医院为指导，以社区为纽带，以家族为基础的三位一体的健康管理模式。包括糖尿病患者和家族人群相关信息的管理、实现双向转诊，以及专家会诊、提醒功能等多个功能；此模式有利于患者及家族人群保持科学健康的生活方式、有利于患者及家族人群生化指标的有效监测与控制，特别是能增强患者和其家族自我管理效能，提高病情防治能力。可以说，以家族为单位开展糖尿病健康管理，是实现糖尿病防治结合的一个有效的途径。

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