糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病的患者妊娠；

妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠阶段由于内分泌变化，胰岛素敏感度降低而引起的高血糖，是妊娠期才出现糖尿病。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。对母儿均有较大危害，必须引起重视。

1、尿糖测定：尿糖阳性者不要仅考虑妊娠期生理性糖尿，应进一步做糖筛查试验。

2、糖筛查试验：建议在妊娠24～28周进行葡萄糖耐量试验（OGTT），抽血查空腹血糖，口服葡萄糖75g后的1小时，2小时分别抽血查血糖，如果

空腹血糖≥5.1mmol/L，

服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L，

服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L，

符合上述血糖值之一即可诊断GDM，但孕早期单纯空腹血糖≥5.1mmol/L不能诊断GDM，需要随访。

依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（white分类法），有助于判断病情的严重程度及预后：

A级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L。

B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。

C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。

D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。

F级：糖尿病性肾病。

R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。

H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

T级：有肾移植史。

妊娠糖尿病的高危人群包括：

肥胖/超重

妊娠期间体重增加过量

年龄30岁

饮食习惯

家庭和个人的GDM史

种族

遗传多态性

多囊卵巢综合征

有巨大儿分娩史

无原因反复流产史

死胎

死产

足月新生儿呼吸窘迫综合征儿分娩史

胎儿畸形史等。

1、妊娠对糖尿病的影响

妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠糖尿病，使原有糖尿病的病情加重。孕早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。

2.糖尿病对妊娠的影响

影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。血糖控制不良者，母儿近、远期并发症发生较高。

3.妊娠对孕妇的影响

（1）高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%～30%。

（2）发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。

（3）血糖控制差的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。

（4）羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。

（5）因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高。

（6）易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化.加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性生酸中毒。

（7）GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%～69%。远期患糖尿病几率增加，17%～63%将发展为2型糖尿病。

4.妊娠糖尿病对胎儿的影响

（1）巨大胎儿发生率高达25%～42%。其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中。促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯干过度发育。

（2）胎儿生长受限发生率为21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致孕早期胚胎发育落后。

（3）易发生流产和早产。早产发生率为10%～25%。

（4）胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7～10倍。

5.妊娠糖尿病对新生儿的影响

（1）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。

（2）易出现新生儿低血糖；新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。

1、妊娠糖尿病的治疗

（1）妊娠期血糖控制标准：如孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L；餐前血糖：3.3～5.8mmo1/L；餐后2小时：4.4～6.7mmol/L；夜间：4.4～6.7mmol/L。

（2）饮食治疗；饮食上要保证和提供妊娠期间热量和营养需要，避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常生长发育。

（3）药物治疗；饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。

2、妊娠糖尿病孕期母儿监护

妊娠早期每周检查一次血糖直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次血糖，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次血糖、血压等，并观察有无水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。

3、分娩时机

原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，并注入地塞米松促胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。

4、分娩方式

妊娠合并糖尿病，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎史的孕妇，应放宽剖宫产指征。

5、分娩期处理

（1）严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

（2）阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。产程控制在12小时内，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

（3）剖宫产：手术前一日停止用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每2～4小时测一次血糖，直到饮食恢复。

（4）产后处理：产褥期胎盘排出后。体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分妊娠糖尿病人在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。

（5）新生儿出生时处理：新生儿出生时应进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。尤其是孕期血糖控制不满意者需给予监护，重点防止新生儿低血糖，应在哺乳开始同时，定期滴服葡萄糖液。

妊娠期糖尿病其高发病率，不良妊娠结局产生，增加产妇和子代远期患糖尿病风险及长期不良影响，因此，需要加强对妊娠期高血糖的预防、筛查、早期诊断和管理，生活方式管理应强调营养咨询和运动锻炼，药物管理则强调胰岛素及降糖药的合理使用，完善产后随访及改善母儿健康。妊娠糖尿病的管理任重道远，需要内分泌科、产科、营养科医生及糖尿病专职护士精诚合作,携手努力,才能更好地管理好妊娠期高血糖人群。