往期回顾：厉害了，word低血糖！
Q：血糖低到多少就算低血糖？
A：根据《中国2型糖尿病防治指南（年版）》，对非糖尿病患者来说低血糖的诊断标准为血糖＜2.8mmol/L，而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L，就属低血糖范畴。
虽然低血糖发作时的症状相差无几，但是导致低血糖的原因却不尽相同，其中药物所致低血糖就有不同的情况，下面具体的病例学习会让你有更深体会。
病例1
谨防药物不良反应患者，女性，83岁，因自感不适2周就诊。患者有2型糖尿病病史，因怀疑幽门螺杆菌胃炎和尿路感染接受药物治疗。当前用药：次水杨酸铋、格列本脲、西格列汀、奥美拉唑、阿莫西林、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）和赖诺普利。实验室检查：钠mmol/L；钾5mmol/L；氯mmol/L；血糖1.67mmol/L。
思考：导致该患者低血糖最可能的原因是什么？
1.阿莫西林-格列本脲相互作用
2.阿莫西林-西格列汀相互作用
3.奥美拉唑-格列本脲相互作用
4.TMP/SMX-格列本脲相互作用
5.次水杨酸铋-格列本脲相互作用
要注意以下几点
磺脲类药物，主要通过CYP2C9代谢，因此，与抑制CYP2C9的药物联用可导致磺脲类药物浓度升高，从而引起血糖降低。可抑制CYP2C9的抗菌药物主要包括克拉霉素、红霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、甲硝唑和磺胺甲恶唑。可见，该患者的低血糖是由磺胺类抗生素TMP/SMX和格列本脲的相互作用所引起。
最近的一项研究评价了联用TMP/SMX和磺脲类的老年糖尿病患者因低血糖接受急诊治疗的发生率。研究共纳入约名使用格列本脲或格列吡嗪的患者，其中接近17%联用TMP/SMX。结果显示，联用TMP/SMX的糖尿病患者低血糖风险几乎是联用阿莫西林者的4倍。格列本脲半衰期长，与其他磺脲类药物相比导致持续性低血糖的风险更高，鉴于低血糖风险，许多临床医生避免在老年人中使用磺脲类药物。
总之，我们在老年糖尿病患者的临床用药中应特别注意药物之间的相互作用，针对不同的共患疾病合理选择治疗药物。
病例2
非降糖药引起的低血糖患者女，64岁。因"发作性心慌、出汗2年，加重伴饥饿感8d"于年12月21日入院。患者2年前因"记忆力下降"服用"盐酸吡硫醇10mg每日3次×2周"，后出现发作性心慌、出汗、乏力，伴神志恍惚，以午餐前为重，进食后缓解。无意识丧失、四肢抽搐、口吐白沫等。于外院就诊，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)示空腹血糖4.3mmol/L，餐后2h血糖16.1mmol/L，同步胰岛素均为0mU/L，诊断为"2型糖尿病"。给予"阿卡波糖、盐酸吡格列酮片"治疗，期间未再服用盐酸吡硫醇，未再出现低血糖，好转出院。本次入院15d前因"记忆力下降"不规律服用"盐酸吡硫醇"，8d前再次出现上述症状，伴饥饿感，每天发作2~3次，多出现在0:00~2:00，餐前亦有发作，监测血糖最低2.0mmol/L，进食后以上症状缓解，无意识丧失等。于外院就诊，查空腹血胰岛素0mU/L，为进一步诊治来我院。既往患"甲型肝炎"，有阑尾切除史。家族史：父亲患"2型糖尿病"。
要注意以下几点
该患者低血糖发作时符合Whipple三联征，血浆胰岛素值均超过0.00mU/L，胰腺CT未见异常，且既往无胰岛素及胰岛素促泌剂应用史，有盐酸吡硫醇的应用史。行4hOGTT血糖上升或下降时C肽随血糖变化亦上升或下降，但存在峰值延迟，而胰岛素一直大于可测值上限。检测胰岛IAA阴性，考虑可能与所用胰岛素抗体检测国产试剂盒敏感性不高相关，同时有文献报道过IAA阴性的患者。患者临床表现及对糖皮质激素治疗反应好，支持IAS的诊断。
胰岛素自身免疫综合征（insulinautoimmunesyndrome，IAS），又称为自身免疫性低血糖（autoimmunehypoglycemia，AIH），是引起低血糖的重要原因之一，临床少见，也易引起误诊。最先由日本学者HiraraY于年首次报道。目前认为，IAS的发病建立在易感基因遗传背景的基础上，并与自身免疫缺陷、服用含巯基的药物诱发机体产生IAA等方面有密切关系。日本一项对于例IAS的研究显示，近50%的患者在发病前有用药史，其中以含巯基的药物多见。其中报道最多的是甲巯咪唑，其次是α-硫辛酸。另外也有报道如硫酸氢氯吡格雷，虽然本身没有含巯基（-SH），但是在体内经过肝药酶可以代谢为含有巯基（-SH）的代谢产物，也同样会引起IAS。
制作低血糖急救卡
急救卡本人是糖尿病患者，如果发现我昏迷或行为异常，可能发生了低血糖。若我尚未昏迷且能吞咽，请将我衣服口袋中的糖块放入口中或喂一些糖水，医院，并按卡片上的信息通知我的家人；若我已昏迷且不能吞咽，切勿给我进食，请医院进行抢救，并通知我的家人。
姓名：
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结语
临床工作中常常提到的病例讨论主要是死亡病例讨论、疑难病例讨论、术前病例讨论及病理讨论会。以问题为基础的学习(problem-basedleaming，简称PBL)正在逐渐发展成为一种医学教学模式。组织典型病例讨论会是为提高医师的诊疗水平、临床思维能力、协调组织能力、各级之间沟通能力和团队协作精神，不仅显示了医学专家海纳百川的学识，也体现出受训医师精益求精的工作态度。老年糖尿病患者多病情复杂，症状不典型，组织进行老年糖尿病的典型病例讨论对老年患者的诊治有非常重要的意义。
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《漫话糖尿病》
作者简介：刘师伟，医学博士，副主任医师，硕士生导师。山医院内分泌科副主任
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