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桂枝茯苓丸合四味健步汤治糖尿病肾病案

马某，女，52岁，献县本斋村人。年10月26日初诊。患者糖尿病史10年，糖尿病肾病半年。目前尿潜血（+++），尿蛋白（+++），尿素氮13.82mmol/L，血肌酐μmol/L，血糖12.2mmol/L。刻下：面色萎黄，双眼睑及双下肢水肿，小腿粗糙色黯，乏力，纳差，无恶心、呕吐等症，苔薄腻，脉沉。处方：肉桂10g，茯苓40g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍20g，牛膝20g，丹参20g，石斛10g。服上方四15剂，症状无缓解，化验无改变。再次详审患者，体型偏胖，面色萎黄，腹大而软，辨为黄芪体质。改方：黄芪30g，肉桂10g，茯苓40g，丹皮10g，赤芍30g，桃仁10g，牛膝20g，石斛10g，丹参20g服上方30剂，患者感乏力好转，尿素氮11.4mmol/L，肌酐μmol/L，其他仍旧。就此病例请教黄师。师曰：黄芪重用。处方：黄芪60g，肉桂10g，茯苓40g，丹皮10g，赤芍30g，桃仁10g，牛膝20g，石斛10g，丹参20g。服上方三个月，乏力、食欲好转，肾功能恢复正常，尿蛋白3个，尿潜血无，血糖9mmol/L，水肿依旧。上方再进四15剂，肾功能正常，尿蛋白3个，水肿消失。医院的肾病专家见之惊奇不已。余嘱患者每次化验后，都要让其专家记录，以便总结中药治疗该病的效果。目前患者仍在继续调理中。临证心得：本病属于疑难病证，余经验不多。以前曾对此种病证运用过肾气丸，疗效不著。本病余起初忽视了患者根本体质，从而效果未显。转而从患者体质着手，又经黄师指点大剂量运用黄芪，经过守方坚持治疗，终于收到了意想不到的效果。患者体型胖，面黄，腹软，水肿，显然黄芪体质，下肢皮肤粗糙，乏力，提示桂枝茯苓丸和四味健步汤证，故三方合用之。相关阅读：黄煌四味健步汤此方乃南京中医药大学黄煌教授之方，临床上不仅可以用于糖尿病足，也可以用于其它腿痛，尤其是瘀血症引起的下肢疼痛疗效更佳。该方是由石斛、赤芍、牛膝、丹参各30克组成主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。本方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。芍药是经方芍药甘草汤的主要药物，《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”，说药后“其脚即伸”。有趣的是，《朱氏集验方》将此方治疗不能走路，改方名“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”，血痹，都是有疼痛。怀牛膝，《神农本草经》说得更清楚，说“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。还有石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病症。比如《外台秘要》记载的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八两，丹参八两，生地黄三升，泡酒，用干治疗风痹脚弱，腰胯疼冷。《辨证录》有一方，名石斛玄参汤，用石斛一两，玄参二钱，水煎服，治疗胃火上冲，心中烦闷，怔忡惊悸，久则成痿，两足无力，不能步履。现在看来，这些脚弱腰痛的病症，大多是糖尿病引起的，也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证，发现此方效果很好，主要表现为下肢疼痛、麻木、抽筋、浮肿等症状的缓解，有些患者居高不下的血压也能有所下降，有些患者多年困扰的便秘也能解决。方中的芍药，有赤、白芍药两种，习惯认为，白芍以养血柔肝为主，用于肌肉痉挛性疾病为主。赤芍以活血化淤为主，用于舌质暗紫，或血液粘稠者较多。我临床往往赤芍、白芍一起用，用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者，大便干结者，芍药的总量可以达到。牛膝，有川牛膝、怀牛膝两种饮片，根据习惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，所以，对于腰痛脚弱者，用怀牛膝比较好，量可以用至克。推荐阅读：

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本文摘自《经方实践得失录》

作者：何运强；整理/刘继芳

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