糖尿病患者围手术期治疗原则是什么？

住院患者胰岛素抵抗和胰岛素分泌受到大量因素的影响,包括疾病的严重程度、药物(如糖皮质激素和儿茶酚胺类药物)、医疗操作以及经常中断的食谱。糖尿病患者血糖控制能力,部分依赖于患者入院前血糖控制的情况。其通过测糖化血红蛋白的量来评估(6%时说明控制不佳)。

口服降糖药存在半衰期较长、对急性疾病潜在副作用和不能迅速降低血糖浓度的特性,因此很少用于对住院患者进行治疗。但是,对于那些血糖控制较好和能正常饮食的非危重患者住院前应持续口服降糖药。

住院患者考虑使用的口服降糖药包括:

磺脲类药作用时间较长(患者个体差异性较大),能诱发低血糖,尤其是不能进食的患者。对于急性患者,这类药物不能迅速调节血糖水平以适应疾病需要。再者,磺脲类药物能阻断部分调节心肌缺血预适应的ATP敏感性钾通道。有发生心肌缺血风险的患者如果服用磺脲类药物,可能加重心肌损伤(例如行心脏手术时或术中发生心肌梗死时)。

二甲双胍可能导致致死性乳酸酸中毒,尤其是在手术和急性疾病的应激情况下。这一副作用的高危因素包括:心脏病、心衰、血流灌注不足、肾功能不全、老龄和慢性肺疾病。但是,对各自的易感性的预测是有限的,大部分研究资料中常常有多种因素干扰了研究结果。无论如何,手术当天清晨必须停用二甲双胍,或至少术前8小时停用。

噻唑烷二酮类的副作用较小,但这类药物能增加血容量从而有诱发充血性心衰的风险。这类药物可致肝功能异常,因而禁用于肝功能不全的患者,

确诊为糖尿病的患者手术或急性病期间需要胰岛素治疗。传统的治疗方法是在规律使用胰岛素的基础上做适当调节,将此作为唯一的胰岛素管理策略是不恰当的。能否提供有效的胰岛素治疗关键取决于该患者是否能产生内源性胰岛素。1型糖尿病定义为胰岛素缺乏。接受5年以上胰岛素治疗的胰腺切除和胰腺功能障碍的患者,和血糖波动较大的患者存在明显的胰岛素缺乏。胰岛素缺乏的患者需全天24小时行基础胰岛素替代治疗以预防医源性糖尿病性酮症酸中毒。皮下胰岛素泵疗法由三部分组成:

基础胰岛素需求由中长效的衍生物提供,如含锌的胰岛素制品。部分非胰岛素缺乏患者,不进食时可能不需要基础胰岛素。但是,胰岛素缺乏的患者一且停止基础胰岛素将会发生酮症酸中毒。

膳食胰岛素于餐前给予。速效胰岛素类似物,赖脯胰岛素和门冬胰岛素是非常好的膳食胰岛素。部分患者于进食后立即给予膳食胰岛素,其剂量取决于摄入碳水化合物的量。

矫正量或补充胰岛素用于处理高血糖。补充胰岛素不能与“变动范围计算胰岛素”相混淆,它是因高血糖而需要补充一定量的胰岛素,而不考虑食物消化时间、之前给予的胰岛素的残留与否和患者对胰岛素敏感性的不同而调节的量。矫正量胰岛素用于伴随急性疾病所增加的胰岛素需求量,和继发于应激和疾病的反调节反应的胰岛素抵抗。

到目前为止,静脉使用胰岛素是调节血糖最可靠的措施,尤其是那些胰岛素需求量变化大而迅速、全身水肿、皮肤及四肢灌注不足的危重患者,以及那些全凭静脉营养和使用拟交感药物的危重患者。大部分学会均制订了相关指南。最有效的是动态调节法,根据血糖变化调节胰岛素剂量。应进行严密的血糖监测,以保证血糖控制良好并尽可能地降低低血糖的发生。当患者的临床情况好转后,可改为皮下胰岛素治疗。这时输注速率需调整为最近的输注速率以满足全天的胰岛素需求,由基础胰岛素和膳食胰岛素两部分组成。常常需要同时采用静脉胰岛素和皮下胰岛素两种方法,以确保适当的转换。

内容摘自《麻醉病例分析》

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