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我是一位社区全科医生。在我们社区卫生中心就诊的患者当中，有许多是糖尿病患者，其中不少老年患者除了血糖高以外，往往同时合并下肢浮肿。最近，我所在的社区医院转诊了两例糖尿病合并下肢浮肿的患者。医院的检查，最终确诊一位患者是糖尿病肾病，另一位患者是因为同时合并高血压，服用了拜新同(钙离子拮抗剂)所致。

针对浮肿，两人的治疗方案也完全不同，前者采取的是低蛋白饮食，严格控制血糖、血压、血脂，并给予中药保肾治疗；后者，则是将拜新同换成了洛汀新(血管紧张素转换酶抑制剂)。

这两个例子使我想到，尽管都是发生在糖尿患者身上的“浮肿”，但原因可能是多种多样的，治疗方法也不尽相同，希望贵刊能针对上述问题请专家系统介绍糖尿病患者出现浮肿的各种可能病因，以及如何初步诊断及治疗。谢谢！

河南新乡读者

专家指导

水肿为组织间隙过量积液的一种病理现象，按照分布范围，可分为全身水肿和局部水肿，临床上尤以下肢水肿最为常见。

引起水肿的原因很多，糖尿病患者出现下肢浮肿，大多与糖尿病的各种慢性并发症及合并症有关，此外，还有少数其他原因，如药物因素等等。

糖尿病患者出现下肢浮肿的原因主要见于下述几种情况：

糖尿病并发肾功能不全

糖尿病肾病是导致糖尿病患者下肢水肿的最常见原因。糖尿病患者出现肾脏损害时，由于尿蛋白大量漏出、小球滤过率下降以及严重低蛋白血症而引起双下肢、眼睑及颜面浮肿，严重者可出现全身性浮肿。患者尿常规检查可见蛋白与管型，肾功能指标(如肌酐、尿素氮)升高可资鉴别。

糖尿病并发心脏病

糖尿病很容易并发冠心病、心肌病等心血管疾病，病情严重者可因心功能不全(尤其是右心功能不全)引起体循环淤血及水钠潴留，导致颈静脉怒张、肝脾肿大及双下肢对称性水肿。此类患者往往同时伴有心慌、胸闷、气促等心血管症状及心电图缺血性改变，可资鉴别。

糖尿病患者合并慢性肝病

此类患者也可出现下肢水肿，其原因主要与低蛋白血症及门静脉压增高有关。患者往往同时伴有慢性肝病表现(如纳差乏力、面色晦暗、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹水等)及肝功异常，结合肝脏B超检查可以鉴别。

糖尿病合并周围神经病变

糖尿病神经性水肿多见于双下肢，与体位、活动有关。这是由于植物神经(主要是交感神经)受损，引起末梢血管扩张充血，双下肢静脉淤血而水肿；此外，神经营养障碍引起局部毛细血管渗透性增加，也会导致下肢浮肿。此类患者大多伴有肢端麻木、疼痛、袜套样感觉减退等症状，可资鉴别。

糖尿病合并下肢血管病变

当患者下肢静脉出现病变(如下肢深静脉血栓形成、静脉瓣膜关闭不全)，导致静脉回流受阻而引起静脉高压时，可以出现下肢水肿。此类患者的下肢水肿往往呈单侧性。

糖尿病合并足感染

患者足部皮肤损伤感染，局部炎症反应也可导致水肿，这类患者往往还伴有局部皮温升高、皮肤发红、疼痛等急性炎性表现。

糖尿病合并严重营养不良

有些糖尿病患者，由于长期过度节食，热量以及蛋白质的摄入严重不足，从而导致低蛋白血症性及营养不良性浮肿。

糖尿病合并甲状腺功能减低

某些糖尿病患者(尤其是老年女性患者)可能同时合并“甲状腺功能减退”，后者可引起下肢或颜面黏液性水肿。后者水肿特点是用指头按压水肿部位不出现凹陷性改变。此外，甲减患者往往有倦怠无力、嗜睡、怕冷、心动过缓、便秘等伴随症状，化验显示甲状腺功能(FT3、FT4)低下可资鉴别。

药物因素

某些降糖药物、降压药物均可引起水钠潴留，导致下肢浮肿。前者如胰岛素、噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮、吡咯列酮)；后者如钙离子拮抗剂(如硝苯地平、氨氯地平等)。此外，糖皮质激素也可引起下肢水肿。药源性水肿的共同特点是水肿发生在用药后，停药后不久消失。

特发性水肿

女性糖尿病患者出现下肢浮肿时，要注意排除“特发性水肿”。这种水肿常发生于育龄期，患者常伴有神经官能症的症状，水肿的发生常常与月经周期有关。“立卧位水试验”阳性将有助于特发性水肿的的诊断。

总之，糖尿病患者出现水肿的原因是多方面的，具体到每一位患者，一定要结合病史、伴随症状、相关检查以及用药情况，认真分析与鉴别，找出原因，然后针对病因，对症治疗。

附：立卧位水试验

清晨空腹排小便后，饮水ml；立位活动状态下每小时排尿一次，连续4次，计算总尿量。第二天同样饮水ml；卧位休息状态下，每小时排尿一次，连续4次，计算总尿量。比较两次测量结果，如果立位尿量低于卧位尿量的50%，即为阳性。

作者：医院糖尿病诊疗中心王建华