▍来源：赛柏蓝—药店经理人

▍特约撰稿人：石小青

妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，后者又称为妊娠期糖尿病。

妊娠期糖尿病主要分为以下三类：

1、隐形糖尿病：患者无自觉症状，且空腹血糖正常或偏高，但糖耐量试验异常，现又称为糖耐量试验降低，病人一旦妊娠往往病情加重，发展为显性糖尿病。

2、显性糖尿病：有典型的糖尿病症状，三多一少，空腹血糖升高。青少年时期发病者为I型糖尿病，多为遗传性。40岁以后发病为II型糖尿病。

3、妊娠期糖尿病：妊娠发生或发现的糖尿病。

妊娠合并糖尿病的分期可分为8级：

妊娠合并糖尿病对母儿的影响：

一、对孕妇的影响

1、自然流产：糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严重病例。血糖过高可导致胎儿发育不良，并发生胎盘死亡，还会导致胎儿先天畸形，诱发流产。

2、感染：糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。

3、羊水过多：发病率约为13%-36%，是非糖尿病孕妇的10倍。原因可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发生率增高。

4、分娩期并发症：胎儿一般发育较大，引起胎儿难产及软产道损伤，又增加了手术产，此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。

5、酮症酸中毒：对母儿影响较大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。

6、早产：发生率为10%-25%，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。

7、远期影响：约50%的糖尿病孕妇最终成为糖尿病患者，再次妊娠时复发率为33%-56%。

二、胎儿及新生儿影响

1、死胎及新生儿死亡：死胎通常发生于妊娠36周，在合并血管病变、血糖控制差、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡的主要原因。

2、胎儿畸形：胎儿畸形发病率为5%-10%，约为非糖尿病患者2-6倍，且常为多发畸形。

3、消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁的发生一般与妊娠期高血糖症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。

4、泌尿生殖系统：可发生Potter综合征、多囊肾、双输尿管等。

5、巨大儿：发生率高达25%-42%，胎儿体重≧g的发生几率是非糖尿病孕妇的10倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿损伤以及新生儿窒息的发生。

6、远期影响：母亲患有GMD时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。

引起妊娠期糖尿病的高危因素：

1、糖尿病家族史：是GDM最明显的高危因素，统计学显示一级亲属患有糖尿病或糖尿病亲属越多，孕妇越容易产生GDM，如父母同时患病，孕妇发生GDM可能性比无家族史患者增加9.3倍。

2、年龄因素：孕妇年龄≧30岁，GDM的发生率明显增加，有研究显示35岁以上的孕妇糖筛查异常率是25岁以下的2.4倍，GDM发生率是其5.5倍。

3、肥胖：孕前肥胖GDM的发生率也相对较高。

4、PCOS患者：多数PCOS患者妊娠前存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗现象，在妊娠期间胰岛素抵抗进一步加重，从而导致GDM的发生。

5、孕妇出生体重低：孕妇出生体重g，成年后发生GDM的危险性明显增加。

6、既往不良产科病史：分娩先天性畸形儿史、胎盘停育史、胎死宫内史、巨大儿分娩史、羊水过多史和GDM史，多项研究表明患有GDM的可能性均增大。

7、妊娠期某些因素：孕早期反复空腹尿糖阳性、怀疑大于胎龄儿、羊水过多以及孕期饮食不合理，孕期过多摄入碳水化合物是GDM独立的危险因素。

妊娠期糖尿病临床表现为：

1、饥饿感：妊娠期糖尿病早期的这一症状易被忽略，由于孕妇是一个人的嘴巴，两个人的饭量，因此很容易产生饥饿感。

2、口渴：当孕妇时不时就口渴时，而且是没有任何理由就感到口渴时，应仔细观察是否还出现其他妊娠期糖尿病早期症状。

3、皮肤瘙痒：这一妊娠期糖尿病早期症状最易被忽视。

4、容易感到疲惫：疲乏可能是糖尿病导致的，也可能与劳累有关，这一妊娠期糖尿病早期症状需与其他妊娠期糖尿病早期症状同时进行评估。

5、尿频：由于口渴导致饮水量增多，所以小便次数也会跟着增多。

6、头晕：糖尿病患者很容易引起低血糖的症状，有的孕妇会头晕，甚至晕倒，医院进行血糖监测。

孕期血糖目标：

1、妊娠期糖尿病：餐前血糖≤95mg/dL（5.3mmol/L）；餐后血糖1小时血糖≤mg/dL（7.8mmol/L)或餐后2小时血糖≤mg/dL（6.7mmol/L)。

2、孕前糖尿病合并妊娠：餐前、睡前和夜间血糖60-99mg/dL（3.3-5.4mmol/L）；餐后血糖峰值-mg/dL（5.4-7.1mmol/L）；糖化血红蛋白6.0%。

妊娠期糖尿病药物治疗：

胰岛素治疗是妊娠期控制血糖的首选药物。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，妊娠期应用不会对胎儿造成不良影响，也不会对孕妇内源性胰岛素分泌造成远期影响。不仅如此GDM患者给予胰岛素治疗可降低血糖，恢复β细胞调节功能，并且可提高肌肉转换葡萄糖体系功能与增加对胰岛素的敏感性。

使用胰岛素治疗的指征为：饮食治疗3-5日后，餐前血糖、餐后血糖等指标超过孕期血糖目标时，可采用胰岛素进行治疗。具体使用剂量应根据个体化不同来制定，如果需要调整胰岛素用量时应根据血糖浓度来进行调整。

可用于妊娠的胰岛素种类及特点：

胰岛素在妊娠期糖尿病中的应用：

1、基础胰岛素治疗：适用于空腹血糖高，尤其是早餐前空腹血糖高的患者。

2、餐前短效胰岛素治疗：适用于空腹血糖正常，仅仅为餐后血糖升高的患者，以GDM患者多见。

3、基础+餐时的胰岛素强化治疗：适用于内生胰岛素功能很差，血糖波动大的患者。

4、持续皮下注射胰岛素输注：适用于1型糖尿病患者、2型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者；糖尿病急性并发症时以及妊娠期糖尿病围手术期时。

胰岛素用量的变化随着孕期的变化而变化：

1、妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象。

2、妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定。

3、分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握。

4、产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染。

使用胰岛素进行治疗时应注意：按时定量进餐、情绪稳定、经常监测血和尿糖、适当锻炼并且锻炼的时间宜固定。

尽管胰岛素是GDM治疗的首选药物，但坚持每日数次皮下注射胰岛素较为困难，患者依从性差，也会增加患者的焦虑情绪，因此口服降糖药物在妊娠期糖尿病中的应用得到越来越多的研究与证实：

通过对比发现格列本脲与二甲双胍在妊娠期应用时是相对安全的。格列本脲是第二代磺酰脲类降糖药物，可增加胰岛素分泌、增强周围组织对胰岛素的敏感性，以达到降低血糖的目的，可以极少量的进入胎盘，又由于FDA分级为B级，因此国内资料显示不推荐用于妊娠期；而二甲双胍主要通过乳腺癌耐药蛋白和P糖蛋白转运，由于相对分子质量小、亲水性高及缺乏相应的结合蛋白，因此可自由通过胎盘屏障，由于考虑到可通过胎盘屏障对胎儿造成影响，因此国内资料多数显示为禁用，而在FDA分级中为B类。

随着研究的不断深入，有部分学者通过实验数据表明GDM患者应用二甲双胍治疗可得到与胰岛素治疗相同或相似的治疗效果，未见对新生儿及婴幼儿产生不良影响。由此可见二甲双胍在妊娠期的应用目前仍存有争议，虽然有研究报道肯定了二甲双胍的有效性与安全性，但尚不成熟，为了安全起见仍需慎用二甲双胍。

由此可见口服降糖药物在妊娠期糖尿病中应用时，仍存在一定争议，为了安全起见还是建议使用胰岛素作为首选治疗。

妊娠期糖尿病治疗除了药物治疗外，还应通过饮食与运动来合理控制，治疗期间应定期检测血糖指标，避免出现低血糖情况。

参考文献：

1、中华医学会妇产科学会、中华医学会妇产科学会产科学组、中华医学会围产医学分会、中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠期合并糖尿病诊治指南（）.中华妇产科杂志.,49（8）：-

2、中华医学会围产医学分会.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南..11

3、赵瑞琳.二甲双胍治疗糖尿病孕妇的疗效与安全性---年美国糖尿病学会年会专题讨论侧记.中华围产医学杂志.,8: