近20年来，随着我国经济的高速发展糖尿病的患病率快速上升。最新的糖尿病流行病学调查显示，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6%。而全国住院慢性并发症调查组报告显示，住院2型糖尿病慢性并发症总患病率为73.2%。据统计，我国81%的糖尿病医疗费用用于糖尿病相关并发症的治疗。由于糖尿病病程长、慢性并发症多、致残与致死率高，不仅严重影响患者的身心并导致寿命的缩短，也给患者、家庭、社会造成巨大的经济负担。

随着我国慢病分级诊疗的实施，以基层医疗卫生服务作为工作平台是糖尿病综合防治的必然趋势，以全科医生为主体的糖尿病管理模式在降低患者并发症和降低医疗费用等方面将起重要作用。早期诊断及干预可减少包括心肌梗死、脑卒中、下肢截肢、终末期肾病、失明等糖尿病并发症的发生率。由于全科医生对糖尿病综合防治知识及技能的掌握还有较大的欠缺，目前基层医疗卫生机构对糖尿病慢性并发症的筛查诊治仍不理想。因此，全科医生对糖尿病患者的慢性并发症进行规范的筛查诊治，将对有效控制和管理糖尿病、减轻家庭及社会经济负担具有重大意义。

糖尿病心脑血管疾病

糖尿病心脑血管疾病的筛查：

糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素，是糖尿病患者的主要死亡原因，也是糖尿病患者直接和间接费用支出的最大原因。据WHO估计，—年我国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达亿美元。糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险与非糖尿病人群相比增加2～4倍。即使空腹血糖和餐后血糖水平升高但未达到糖尿病诊断标准，也与心、脑血管疾病发生风险增加相关。这是因为糖尿病患者经常伴有血脂紊乱、高血压等心脑血管病变的重要危险因素。在美国，10年的临床观察发现在防治高血糖同时控制这些危险因素的预防措施，可使糖尿病患者的冠心病患病风险显著下降。因此，全科医生在诊治糖尿病或血糖升高的患者时，应评估心血管病变的风险因素，要询问患者的家族史，有无吸烟、高血压、高血脂等。对于存在上述风险因素者，应进行规范干预。

糖尿病心脑血管疾病的防治：

糖尿病心脑血管疾病的预防治疗措施主要为生活方式干预(健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体质量、限制饮酒、心理平衡)，严格监测及控制血糖，抗血小板治疗，控制血压、调脂等。年《中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南》强调了以下几点：控制血压非常重要，其意义超过控制血糖；服用他汀类药物的重要性超过控制血糖；对于已患心脑血管疾病或极高危的糖尿病患者，抗血小板治疗比控制血糖重要。实际操作中，可按我国糖尿病防治指南执行，即：如果血压≥/80mmHg(1mmHg＝0.kPa)启动生活方式干预，血压≥/80mmHg考虑启动药物治疗，血压≥mmHg则必须启动药物治疗，首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。对有明确的心血管疾病者(包括冠心病、不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等)，使用他汀类药物，LDL-C控制目标1.8mmol/L；无心血管疾病，但年龄40岁并有一个以上心血管疾病危险因素者(男性、绝经后妇女、高血压、血脂异常、微量白蛋白尿、超重或肥胖、吸烟、早发性心血管疾病的家族史等)，使用他汀类药物，LDL-C控制目标2.6mmol/L；无明确心血管疾病且年龄≤40岁，但是LDL-C2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，考虑使用他汀类药物，LDL-C控制目标2.6mmol/L。对有心血管疾病史的糖尿病患者，常规使用阿司匹林作为二级预防措施，最佳剂量75～mg/d。

糖尿病肾病

糖尿病肾病的筛查：

糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症，40%的新发终末期肾病由糖尿病引起。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加(微量白蛋白尿)，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平升高，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。全科医生对于糖尿病尤其是2型糖尿病患者，在刚诊断时就应该开始进行糖尿病肾病的筛查，因为很多患者在诊断前已经有糖尿病多年。具体筛查方法比较简单易行，留取患者晨尿或随机尿送检，查尿常规，尿微量白蛋白/尿肌酐值(ACR)。如结果正常，则每年复查一次，如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。因为其他原因也可能会使尿白蛋白出现异常，如运动、直立、尿路感染、显著高血糖及显著高血压均可使尿白蛋白排泄升高，如3次检测ACR中有2次升高，在排除感染等其他因素后，则可诊断为糖尿病肾病。全科医生如发现患者存在蛋白尿，在无法排除是否存在非糖尿病肾病因素的情况下，医院进一步检查。通常，对糖尿病病程较短、蛋白尿伴血尿或大量蛋白尿而肾功能正常，肾功能恶化快、不伴视网膜病变、突然出现水肿或合并明显的异常管型的患者，医院做进一步诊治。所有成年糖尿病患者，不论尿白蛋白排泄程度如何，至少每年检测一次血清肌酐水平。血清肌酐水平可用来估算肾小球滤过率(eGFR)和评价慢性肾脏病的分期情况。

糖尿病肾病的治疗：

糖尿病肾病的常规治疗措施包括低蛋白饮食，每天进食的蛋白约为每日0.6～0.8g/kg，在糖尿病肾病的早期通过低蛋白饮食、严格控制血糖，不管伴或不伴有高血压病，均建议使用ACEI或ARB类药物，以防止或延缓糖尿病肾病的发展。

糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症。在20～74岁成人新发失明患者中，糖尿病视网膜病变是最常见的病因，是日益重要的致盲原因。但由于糖尿病视网膜病变发病隐匿，早期常常没有症状，因此许多糖尿病患者都未主动求医或主动进行眼部筛查，而一旦出现视物模湖，视力下降，往往都是比较严重的时期，此时，即使给予激光或手术治疗，患者的视力均已受到损害。因此，防治糖尿病眼病的有效方法是早期筛查，早期发现，早期治疗。目前我国糖尿病视网膜变早期得到诊断的比例不到20%，医院进行筛查的比例仅54%，医院筛查率更低。随着我国慢性病分级诊疗的不断开展，全科医生应对签约与诊疗间的糖尿病患者进行糖尿病眼病的筛查，医院可请患者到眼科诊室进行检查，用眼底镜或行眼底照相做初步的筛查，医院，全科医生应建议或提醒患者进行眼底检查，如检查无异常，则一年复查一次，如经检查已有糖尿病眼病者，全科医生应控制患者血糖、血压，医院给予专科治疗。除了糖尿病视网膜病变，白内障、出现复视、突然近视、视力下降，均可能是糖尿病影响所致，应及医院做进一步的眼科检查。

糖尿病足病

糖尿病足病的筛查：

糖尿病足病是糖尿病最严重的慢性并发症之一，是导致糖尿病患者伤残的一个重要原因，对患者的健康与生命质量影响重大。据研究，糖尿病患者足部发生溃疡的终生风险可能高达25%。而致下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍。糖尿病患者引起严重足病的始发因素往往是皮肤的微小创伤，但如能早期预防、早期识别和治疗，可预防大多数糖尿病患者的截足。因此全科医生应重视对糖尿病患者进行足病的预防与早期筛查。糖尿病足病的筛查包括询问病史，了解有无足部不适、行走时间歇疼痛；检查足部皮肤是否完整、尤其应注意脚趾之间和跖骨头下方的部位有无霉菌感染、红斑、胼胝等，颜色、温度是否异常；评估足部脉搏，即触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时，则医院进行多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值(ABI，≤0.9提示有明显的缺血，1.3也属于异常，提示有动脉钙化)，行下肢血管B超检查了解有无血管斑块。还检测保护性感觉缺失情况，了解患者是否有周围神经病变，方法为应用10g的尼龙丝检查、Hz的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、踝反射等。如检查明显异常，可建议患者就诊专科做进一步诊治。

糖尿病足病的治疗：

治疗较困难，而预防十分有效。因此，全科医生应对所有的糖尿病患者进行足部病变的预防教育，教育患者每天自我检查足部，穿底软、宽松的鞋子，如足跟、足底存在皲裂，应使用护肤液保持足部滋润等等。一旦发现患者足部出现微小破损，立即给予局部消毒处理，教育患者保持破损处皮肤干燥，如局部破损扩大、红肿明显，医院做进一步的诊治。全科医生重视足部并发症的防治，并掌握什么情况下应该转诊，对减少糖尿病患者发展到截肢和减少医疗费用均有重要意义。

糖尿病神经病变

糖尿病神经病变的筛查：

糖尿病神经病变也是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其与糖尿病眼病与肾病一样，早期可以没有症状，或仅在肌电图检查时发现神经传导异常，但随着糖尿病病程的增加，常出现明显的症状。而部分糖尿病患者在新诊断时已存在糖尿病周围神经病变，说明糖尿病周围神经病变易被漏诊，故需要引起基层医疗机构全科医生的注意。糖尿病周围神经病变的诊断标准为：明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者，5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，排除其他病因后，可临床诊断为糖尿病周围神经病变。糖尿病神经病变的发展规律往往先影响周围感觉神经，后影响运动神经，最后影响自主神经。一旦引起自主神经病变，可有多系统表现，如心血管自主神经病变表现为心动过速和运动不耐受、直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死；消化系统自主神经病变则可表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等；泌尿生殖系统自主神经病变表现为排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等；其他自主神经病变如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染，对低血糖反应不能正常感知等。这些都对患者的健康与寿命均造成严重影响。因此全科医生除了严格控制患者的血糖，所有患者应该在诊断2型糖尿病时和诊断1型糖尿病5年后评估远端对称性多神经病变，以后至少每年筛查1次；对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查。如发现患者有前述的异常，应建议患者内分泌科专科就诊。

糖尿病神经病变的治疗：

①对因治疗：血糖控制，神经修复(常用药如甲钴胺、生长因子等)，抗氧化应激(常用药如硫辛酸等)，改善微循环(常用药如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等)，改善代谢紊乱(如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等)。②对症治疗：治疗痛性糖尿病神经病变的药物有抗惊厥药(普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平)、抗忧郁药物(度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等)、阿片类药物(曲马多和羟考酮)和辣椒素(capsaicn)等。对于糖尿病神经性疼痛考虑首选普瑞巴林或度洛西汀治疗，加巴喷丁也是用于初始治疗的有效方法。

总之，面对我国糖尿病患病率日益升高的严峻现状，基层医疗卫生机构作为防治糖尿病的一线战场，全科医生在对糖尿病的慢病预防管理中应发挥更积极的作用。糖尿病慢性并发症一般起病隐匿，进展缓慢，早期缺乏明显的临床表现，一旦进展到临床阶段，其功能障碍常不可逆。因此随着分级诊疗制度的推进，在基层医疗卫生机构糖尿病防治管理中，全科医生对糖尿病患者进行早期筛查及监测、早期诊断，并指导患者进行早期生活方式干预，及时予以相应治疗，对糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足、心脑血管病变)进行早期筛查、识别、治疗，如处理有困难者则适时进行转诊，加强定期随访，对于有效控制糖尿病及其并发症必将发挥关键而重要的作用。

本文来源：中华全科医师杂志,,16(04):-.

维生素D与炎性疾病的关系

中国成人血脂异常防治指南(年修订版)

便携式血糖仪临床操作和质量管理规范中国专家共识

医学博士写的看病神文，终身受用

一个假人放在宝宝面前，结果她的举动让世界吃惊！