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糖尿病患者低血糖防治攻略

在糖尿病的治疗过程中，难免会出现低血糖事件。接受药物治疗的糖尿病患者，只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴，包括血糖警惕值（血糖≤3.9mmol/L，需要服用速效碳水化合物和调整降糖方案剂量）、临床显著低血糖（血糖3.0mmol/L，提示临床上有重要意义的低血糖）和严重低血糖（伴有严重认知功能障碍且需要其他措施帮助恢复）1。低血糖可导致不适甚至生命危险，是血糖达标的主要障碍1。临床中，如何对糖尿病患者的低血糖进行防治？

别拿低血糖不当“病”

健康人对低血糖反应具有保护性反向调节作用，如在血糖4.6mmol/L时，内源性胰岛素分泌被抑制；在血糖3.8mmol/L时，胰高糖素、肾上腺素等反调节激素分泌增加；在血糖3.2-3.8mmol/L时，出现症状2。因防御机制受损，糖尿病患者的上述保护性低血糖反应常出现于低血糖发生之后(此时血糖已达2.5mmol/L)。因此无症状低血糖、严重低血糖的发生风险增加2。另一方面，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，使低血糖防御机制受损，形成恶性循环3。

所以低血糖看似平常，千万别拿它不当“病”。低血糖会引起体重增加、跌倒，以及跌倒带来的骨折，甚至诱发心肌缺血、心律失常、昏迷、痴呆、认知损害等心脑血管事件4。

典型与不典型低血糖：

别傻傻分不清

糖尿病患者低血糖的诱因较多，包括降糖药物使用不当、未按时进食、进食过少、运动量增加、酒精摄入(尤其是空腹饮酒)和反复发生低血糖等，低血糖尤其青睐老年患者、肾功能减退者、伴严重微血管和大血管并发症者1,5。

低血糖的典型表现为心悸、焦虑、冷汗、发抖、饥饿、情绪不稳等，甚至出现抽搐、嗜睡、昏迷及死亡5。

如满足下列3点考虑为急性低血糖症：

①与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征；

②确切的低血浆葡萄糖浓度；

③血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解6。

然而，易被忽视的低血糖表现也要引起重视，如舌根发麻，说话不清，答非所问烦躁，不理人；平时举止端庄，忽然衣冠不整、无缘无故打架；无故难受、头痛头晕7。还有部分患者出现无症状低血糖，随后可能发生严重低血糖，也有患者夜间发生低血糖后，第二天早晨表现为严重高血糖，都是糖尿病患者低血糖的非典型表现8。

低血糖时，不能一“补”了事

糖尿病患者低血糖了，补充点碳水化合物或者静脉注射葡萄糖，不就搞定了？NO！正确的做法参见图1，且要注意低血糖处理后的血糖监测，观察低血糖是否纠正1。

图1糖尿病患者低血糖诊治流程

问题来了，15克糖类食品到底是生活中的哪些食物呢？图2给出了答案5。还需要注意的是，在合用α-糖苷酶抑制剂时出现低血糖需用葡萄糖片纠正，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差5。

图克含糖食物示例

重度低血糖时，患者会感觉昏昏欲睡或意识混乱，即使手边有果汁也无法吞咽。可教育患者掌握如下自救常识：尝试将蜂蜜或葡萄糖凝胶涂于口腔粘膜使其吸收；请身边的人拨打急救电话并为自己注射50%葡萄糖或胰高糖素；意识完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些东西5。

低血糖过后，患者需在记录本上写明低血糖发生日期、时间、低血糖反应情况及血糖值供医生参考9。

做好四点，防患于未然

糖尿病患者必须做好低血糖的预防。照着这四点做，可尽量避免低血糖的发生。

首先，针对前面提到的低血糖诱因进行预防，教会糖尿病患者掌握自我应对措施。具体方法见图31。

图3针对低血糖诱因的应对措施

其次，正确血糖监测必不可少。可根据不同的事件来选择血糖监测点。血糖水平很高，或有低血糖风险时，或需调整下一餐胰岛素剂量时，监测餐前血糖。空腹血糖已达标，但糖化血红蛋白仍不达标10；需了解饮食和运动对血糖的影响时，监测餐后2小时血糖10。怀疑夜间低血糖或清晨空腹高血糖时，睡前和夜间（凌晨3点）血糖。血糖波动大，低血糖频发，需了解血糖波动幅度和漂移情况时，建议进行动态血糖监测10。

第三，做好糖尿病教育。不仅要教育患者掌握低血糖相关知识，还要督促其定期看医生，根据病情变化及时调整治疗方案，常备快速血糖监测仪9。外出或运动时患者需随身携带糖果、饼干等食物，开车时要把含糖食物放在伸手可及的地方，糖尿病救助卡要放在容易看到或找到的地方9。

第四，选择低血糖风险较低的降糖药物。尤其是使用胰岛素的患者，最好选择低血糖风险少的胰岛素类似物治疗11。

总结

低血糖普遍存在于糖尿病的治疗过程中，危害严重。除了心慌、出汗等典型表现外，低血糖还有很多易被忽视的不典型表现，尤其是无症状性低血糖，应提高警惕。应按照指南推荐的诊治流程治疗低血糖，并对患者进行教育，使其掌握一定的自救常识。低血糖重在预防。除了针对诱因，加强患者的防范意识，规范自我血糖监测行为外，选择低血糖风险小的降糖方案，对于使用胰岛素的患者，第3代胰岛素类似物相比第2代人胰岛素具有更低的低血糖发生风险。

来源护糖天使

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