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病例介绍
病史患者，女，63岁。患高血压10年。半年前开始，患者经常于餐前出现心慌、手抖、出虚汗等症状，进食后症状迅速缓解。患者自认为是发生了低血糖，并未太在意。3个月前，患者因自觉全身乏力，由家人陪同来诊。
查体身高cm，体重80kg，BMI32.9，BP/90mmHg。一般情况可，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心率80次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。
辅助检查空腹血糖11.3mmol/L，餐后2h血糖19.5mmol/L。尿糖(+++)。肾功、肝功、血脂及心电图均大致正常。
初步诊断①2型糖尿病；②原发性高血压。
患者之惑
问：我的症状表现明明是低血糖，为什么化验血糖却是高的？
答：在糖尿病的早期阶段，患者(尤其是肥胖者)常常在餐后3～5h出现低血糖。这主要是由于患者早时相胰岛素分泌延迟，血糖高峰时，胰岛素水平未到达高峰，血糖下降时，胰岛素的高峰来临而导致低血糖。
治疗经过
非药物治疗对患者进行健康宣教，讲解糖尿病防治知识，嘱患者定时定量进餐，规律运动，每次30～60min，每周至少5次。
药物治疗因患者血糖较高，建议采取胰岛素治疗。患者不愿接受一日四次的强化治疗，随给予预混胰岛素(优泌林70/30)早12U、晚10U，餐前30min皮下注射，每日监测4次血糖，逐渐调整胰岛素用量，1周后，患者空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，餐后2h血糖控制在8.0～10.0mmol/L。
随访情况患者回家后饮食控制欠佳，血糖出现明显反弹。前不久，查空腹血糖为10.0mmol/L，于是自行将晚餐前胰岛素由10U加至12U，次日复查空腹血糖为8.6mmol/L，仍比正常偏高。随即自行将晚餐前胰岛素加至16U，第二天复查空腹血糖为12.6mmol/L，血糖不降反升，患者再次来诊。
进行健康宣教，并调整治疗方法
问：最近是否坚持规律锻炼？有没有控制饮食？
答：如果化验血糖不高，饮食控制及运动就有些放松；如果检查血糖高，饮食控制就严一些，晚餐后就去锻炼一会儿。
问：当胰岛素加量到16U时，夜间有没有自觉症状？
答：之前夜里没感觉不舒服，当胰岛素用量上调至16U后，半夜里感觉饿，同时伴心慌，出虚汗。
针对患者存在的问题，要求患者要重视非药物治疗，科学安排饮食，少食多餐，把晚餐1/3的主食留到睡前吃，将晚餐前胰岛素由16U减至14U，同时监测22:00点和凌晨03:00以及次日的空腹血糖。经过上述处理，患者血糖重新得到满意控制。
患者之惑
问：为什么一开始空腹血糖高，胰岛素加量后，血糖会下降，而之后胰岛素加量，血糖反而更高了？
答：这要了解糖尿病的两种现象，即“黎明现象”及“苏木吉现象”。
夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，但在清晨一段时间内血糖很高(凌晨03:00至早餐前)，称为“黎明现象”。若凌晨3时血糖＞6.1mmol/L，同时早餐前空腹血糖＞8mmol/L，就可确定为“黎明现象”。
另一种是表现为夜间低血糖，早餐前高血糖，先低后高的现象，称为“苏木吉现象”。若凌晨03:00时血糖＜6.1mmol/L，同时早餐前空腹血糖＞8mmol/L，就可确定为“苏木吉现象”。
也就是说，开始空腹血糖高，是因为胰岛素用量不够，后来空腹血糖还高，是因为胰岛素用量大，导致低血糖之后的反跳性高血糖。
患者听后恍然大悟，说：这里面还有这么多学问，以后自己再也不能随便乱调了。
医者感悟及困惑
感悟①对于首诊的患者，一定要把健康宣教放在第一位，提高患者的依从性，才能遵医治疗。②对初发病患者要加强随访，以免出现自己胡乱治疗的现象。③要告诫患者，不要自行改变治疗方案，以免出现危险。
困惑对于刚开始注射胰岛素的患者，理论上应该先打四次强化治疗，监测血糖，逐渐调整胰岛素用量，血糖平稳之后，再改为两次预混胰岛素治疗。对于这种社区内患者不住院，也拒绝四次强化治疗的患者，究竟应该怎么治疗？直接早晚两次预混胰岛素开始治疗，监测血糖可以吗？请专家给帮助解答。
如何在社区管理好糖尿病患者？
糖尿病是一种需要长期治疗的慢性代谢性疾病，除非是病情复杂或有严重并发症的患者，大多数患者的诊疗都是在社区进行的，社区医生在糖尿病预防与控制方面所起的的作用非常重要。由于糖尿病临床表现各异，并发症众多，治疗因人而异，具体涉及到药物、饮食、运动、监测、健康宣教等方方面面，哪一个环节处理不好，都会对疾病诊治乃至预后产生不良影响。
下面，就结合前文病例以及作者提到的几个问题，谈谈社区糖尿病患者的管理。
关于糖尿病的早期诊断
糖尿病的典型症状是“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻，但具有典型症状的糖尿病患者仅有约50%，还有许多糖尿病患者没有任何症状或者症状不典型，例如：有的患者仅仅表现为不明原因消瘦，有的患者以某种并发症作为表现(如视物模糊、外阴瘙痒、蛋白尿、手足麻木等等)，还有的患者就像文中提到的那位患者，是以餐前低血糖作为突出表现。
因此，作为基层医生，一定要对糖尿病临床表现多样化有充分的认识，切不可以有没有“三多一少”症状或尿糖阳性与否来诊断或排除糖尿病。
此外，要注意检查餐后血糖，因为在糖尿病的早期阶段，往往首先表现为餐后血糖升高，而后才是空腹血糖升高，如果仅仅检查空腹血糖，这些早期糖尿病患者很容易被漏诊。
关于初发2型糖尿病治疗方案的选择
部分新诊断2型糖尿病可给予短期胰岛素强化治疗对于初诊的2型糖尿病患者，传统的治疗模式是“饮食+运动”→单一口服降糖药物→多种口服降糖药物联用→口服降糖药物联合胰岛素→胰岛素强化治疗的模式来进行的。
这种按部就班的治疗模式，不利于血糖及早控制达标，不利于胰岛保护和修复胰岛β细胞的功能，不利于改善患者的远期预后。
当新诊断的2型糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)＞9%或空腹血糖(FPG)＞11.1mmol/L时，可采取短期胰岛素强化治疗方案，选择基础+餐时胰岛素每日1～3次注射或持续皮下胰岛素输注(CSII)或预混胰岛素每日2～3次注射。
?不适合采用胰岛素强化治疗的情况并非所有的初发2型糖尿病患者都推荐采用胰岛素强化治疗。
这里面包含两种情况：一种是初诊时血糖轻度升高的患者，可以采取生活方式干预+二甲双胍，如果血糖控制不达标，可在此基础上，联合应用其他口服降糖药物；
再就是对于合并疾病较多者、老年患者，由于低血糖对机体所造成的危害是非常危险的、有时候甚至是致命的，因而这些患者并不适于采用胰岛素强化治疗方案。
本例患者的治疗方案建议文中的这位患者，初诊时空腹血糖较高(FPG＞11.1mmol/L)，且无严重并发症或合并症，基本符合指南关于胰岛素强化治疗的指征。
但同时也要考虑到强化治疗低血糖风险较高，该患者年龄较大，低血糖诱发的严重心血管事件对老年人危害严重，有时甚至是致命的。
就该患者而言，其初始治疗方案可以有多种：①口服降糖药联合治疗方案：如二甲双胍+诺和龙(或糖适平)、二甲双胍+拜糖平等；②基础胰岛素+口服降糖药治疗方案，如甘精胰岛素每日一次皮下注射+诺和龙(或糖适平)三餐前口服；③预混胰岛素早、晚每日两次皮下注射，文中这位患者就是采取的这种治疗方案。
注意：至于本文社区医生提到的一日四次(三餐前打短效、睡前打长效)的胰岛素强化治疗方案，笔者认为对于社区非住院糖尿病患者，从安全角度考虑，这种治疗方案低血糖风险较大，不应作为首选。
关于血糖监测与胰岛素剂量调整
在胰岛素治疗过程中，仅查空腹血糖是远远不够的，一定要加强全天候血糖监测。良好的血糖监测既是调整胰岛素用量的依据，又是治疗安全的保障。关于胰岛素剂量的调整，一定要遵循从小剂量开始、循序渐进的原则，同时注意加强血糖监测，切勿急躁冒进，以免矫枉过正，导致低血糖或血糖大幅波动。
同为高血糖，原因各不同
文中这位患者前、后两次的空腹血糖高，原因各不相同，前一次是因为患者存在“黎明现象”，同时睡前胰岛素用量不足；后一次是因为睡前胰岛素用量过大，导致低血糖后反跳性高血糖，即所谓“苏木吉反应”。
如何区分“黎明现象”和“苏木吉反应”
虽然“黎明现象”和“苏木吉反应”都表现为空腹血糖高，但两者的处理截然相反，前者需要增加胰岛素用量，后者需要减少胰岛素用量。而要区分这两种情况，就需要监测夜间尤其是凌晨的血糖。
具体做法是，患者可从夜间0点开始，每隔2h测1次血糖，直至第2天早晨。如果在黎明前后发现有低血糖(血糖＜3.9mmol/L)，则为“苏木吉现象”；如果此间没有低血糖发生，血糖渐次升高，则为“黎明现象”。
注意：糖尿病患者低血糖的诊断标准是＜3.9mmol/L，上文中这位基层医生将发生苏木吉现象的夜间低血糖标准定为＜6.1mmol/L显然不妥。
关于社区糖尿病教育
我国的糖尿病状况呈现高患病率、高致残率、高死亡率的“三高”趋势，与之相对应的，是患病人群的低知晓率、低诊断率、低达标率、低检测率的“四低”局面。要改变这种局面，就必须加强糖尿病教育，医院是不现实的，在这方面社区医生大有作为。通过健康教育，可以让患者学会科学饮食、合理用药、自我监测，从而提高自我管理水平。
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