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作者：

任翔1尚吉文2任瑞民2马丁2

作者单位：

1山西医医院泌尿外科，太原

2医院泌尿外科，太原

引用本刊：

任翔,尚吉文,任瑞民,等.原发性醛固酮增多症患者术后发生慢性肾功能不全的影响因素分析[J].中华泌尿外科杂志,,41(10):-.

DOI:10./cma.j.cn-0619-.

目的

探讨原发性醛固酮增多症（PA）患者术后发生慢性肾功能不全（CKI）的影响因素。

方法

回顾性分析年8月至年8月因PA于医院行肾上腺肿瘤切除术的例患者的临床资料。男53例，女50例。年龄（47.02±10.06）岁。伴糖尿病27例（26.2%）。体质指数（BMI）（24.47±3.24）kg/m2。肿瘤最大径（15.61±5.66）mm。术前收缩压（.93±12.22）mmHg（1mmHg=0.kPa）。术前血钾（3.35±0.48）mmol/L，血浆醛固酮（PAC）（55.75±8.56）ng/dl，醛固酮与肾素比值（ARR）（.13±38.21）。术前肾小球滤过率（GFR）（77.96±14.77）ml/（min·1.73m2）。所有患者均行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。记录手术时间、术中出血量，术后3个月复查GFR、血钾、PAC、ARR。比较手术前后GFR变化情况。分析各研究因素与术后GFR的相关性。采用单因素和多因素logistic回归分析术后GFR≤60ml/（min·1.73m2）的独立预测因素。

结果

本组例手术均顺利完成，手术时间（85.37±21.66）min，术中出血量（10.54±4.84）ml。术后3个月GFR（62.66±8.53）ml/（min·1.73m2），与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。单因素分析结果显示年龄（OR=1.36，P＜0.01）、术前GFR（OR=0.81，P＜0.01）、术前血钾（OR=2.95，P=0.02）、术前PAC（OR=1.28，P＜0.01）、术前ARR（OR=1.08，P＜0.01）与术后发生CKI显著相关，其中年龄越大（r=-0.51，P＜0.01）、术前GFR越低（r=0.62，P＜0.01）、术前血钾越低（r=0.41，P=0.02）、术前PAC越高（r=-0.49，P＜0.01）、术前ARR越高（r=-0.56，P＜0.01）术后越易发生GFR降低。多因素logistic回归分析结果显示年龄（OR=1.26，P=0.05）、术前GFR（OR=0.79，P=0.02）和术前PAC（OR=1.29，P=0.01）是术后发生CKI的独立危险因素。

结论

年龄越大、术前PAC越高、术前ARR越高、术前血钾越低和术前GFR水平越低的PA患者术后更易发生CKI。年龄、术前GFR和术前PAC是术后发生CKI的独立预测因素。

原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，PA）以醛固酮的自主产生为特征，是继发性高血压最常见的原因之一，在高血压患者中占5.9%[1]。与原发性高血压相比，PA对肾脏和心血管等高血压靶器官的危害更大[2]。随着人们对高血压的认识及醛固酮与肾素比值（aldosterone-reninratio，ARR）检测的广泛应用，PA的检出率逐渐升高，因此认为PA患者中心血管和肾脏并发症的发生率很高[1，3]。盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA）或肾上腺切除术是PA的推荐治疗方法，但在治疗过程中使血压正常的同时，也会造成肾功能损害，最新研究结果表明肾上腺切除术在预防PA肾脏疾病方面可能优于MRA[4-6]。血压正常化不是治疗PA的唯一目标，必须有效预防肾功能不全并发症。既往的研究结果显示，老年、糖尿病史、长期高血压病史、术前GFR较低是术后急性肾功能不全（acutekidneyinjury，AKI）的危险因素[7]。最近的研究结果则表明年龄、术前血浆醛固酮（plasmaaldosteroneconcentration，PAC）浓度和血钾水平是影响术后1个月肾功能最重要的因素[6]。本研究回顾性分析年8月至年8月因PA于医院行肾上腺肿瘤切除术的例患者的临床资料，探讨PA患者术后发生慢性肾功能不全（chronickidneyinsufficiency，CKI）的危险因素，为预防术后慢性肾功能损害提供帮助。

对象与方法

一般资料

本研究例，男53例，女50例。年龄（47.02±10.06）岁。既往有糖尿病史27例（26.2%）。体质指数（bodymassindex，BMI）（24.47±3.24）kg/m2。术前收缩压（.93±12.22）mmHg（1mmHg=0.kPa）。肿瘤最大径（15.61±5.66）mm。术前血钾（3.35±0.48）mmol/L，PAC（55.75±8.56）ng/dl，ARR（.13±38.21），肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）（77.96±14.77）ml/（min·1.73m2）。所有患者均行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。

GFR测定方法和PA术后CKI定义

采用99Tcm-DTPA肾核素扫描法[8]测定术前、术后GFR。本研究参考文献[9]，将术后GFR≤60ml/（min·1.73m2）≥3个月定义为PA术后CKI。

观察指标

记录患者性别、年龄、糖尿病史、BMI、肿瘤最大径、术前收缩压、手术时间、术中出血量。记录术前及术后第3个月GFR、血钾、PAC、ARR。

统计学方法

采用SPSS22.0统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料采用Mean±SD表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（范围）表示；计数资料采用频数或百分比表示。手术前后GFR比较采用配对样本t检验。以术后GFR=60ml/（min·1.73m2）为截断点将患者分为GFR≤60ml/（min·1.73m2）组和GFR＞60ml/（min·1.73m2）组。采用Pearson相关系数分析评估各研究因素与术后GFR的相关性。采用单因素和多因素logistic回归分析术后发生CKI的独立预测因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本组例手术均顺利完成。手术时间（85.37±21.66）min，术中出血量（10.54±4.84）ml。术后3个月收缩压（.25±12.61）mmHg、GFR（62.66±8.53）ml/（min·1.73m2）、血钾（3.85±0.49）mmol/L、PAC（22.8±8.59）ng/dl、ARR（34.17±9.46），与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。

49例（48%）术后GFR≤60ml/（min·1.73m2）。GFR≤60ml/（min·1.73m2）组和GFR＞60ml/（min·1.73m2）组一般资料比较见表1，两组的年龄（P＜0.01）、术前血钾（P＜0.01）、术前GFR（P=0.04）、术前PAC（P=0.01）、术前ARR（P＜0.01）差异均有统计学意义。

患者术后3个月发生CKI的单因素和多因素分析结果见表2。单因素分析结果显示，年龄、术前GFR、术前血钾、术前PAC、术前ARR与术后发生CKI显著相关。Pearson相关系数分析结果显示年龄越大（r=-0.51，P＜0.01）、术前GFR越低（r=0.62，P＜0.01）、术前血钾越低（r=0.41，P=0.02）、术前PAC越高（OR=-0.49，P＜0.01）、术前ARR越高（r=-0.56，P＜0.01）术后越易发生GFR降低。多因素分析结果显示，年龄（OR=1.26，P=0.05）、术前GFR（OR=0.79，P=0.02）和术前PAC（OR=1.29，P=0.01）是术后发生CKI的独立预测因素。

讨论

PA是一种与肾素无关的醛固酮分泌疾病，是内分泌高血压的最常见原因[4]。MRA或肾上腺切除术是其最重要的治疗方式，最重要的目的是在保证血压恢复的前提下最大限度地保存患者肾功能和降低术后心血管事件的发生率。越来越多的研究结果表明，与MRA治疗相比肾上腺切除术具有与其相似的控制血压效果，并且肾功能可以得到更好的保留，从而降低患者的肾功能不全事件发生率，改善生活质量，提高总体生存率[5，10]。但多数研究结果表明，肾上腺切除术后患者肾功能仍会出现下降[11-12]。因此，有效预测PA患者肾上腺切除术后肾功能不全对围手术期预防及术后监测有重要意义。

既往对PA患者肾上腺切除术后发生AKI已有相关研究[7]，并且有学者认为术后短期的AKI是最终进展为CKI的危险因素[13]，但是将发生AKI的影响因素作为术后发生CKI的危险因素，结果可能具有误导性，因为术后GFR是否长期处于低水平以至于发展为CKI的风险尚不清楚。目前大多数学者对术后CKI的定义存在分歧，Hundemer等[5]将PA患者术后CKI定义为GFR下降至＜60ml/（min·1.73m2），以及GFR从研究开始的基线值下降≥15ml/（min·1.73m2），但未对时间作出定义。另一些研究虽均为术后1个月复查，但是Nakamura等[14]定义肾功能不全为GFR较基线水平下降＞25%，认为术前收缩压是术后肾功能损害的唯一预测因素；Onohara等[6]的研究标准为GFR较基线水平下降＞10%，结果显示年龄、术前PAC浓度和血钾水平是影响术后1个月肾功能最重要的因素。本研究对PA术后CKI的研究依据国内对美国肾脏基金会慢性肾脏病及透析的临床实践指南（K/DOQI）的解读建议[8]，即GFR≤60ml/（min·1.73m2）的时间≥3个月。通过测定患者术后3个月时的GFR，结果显示手术前后GFR比较差异有统计学意义（P＜0.05）；与术前相比，术后3个月肾功能显著恶化。

越来越多的研究结果表明，老年是手术后GFR下降的重要因素[15-16]。既往的研究结果显示，老年人的醛固酮分泌量可能少于年轻人，血浆肾素活性低于年轻人，这可能是造成老年人肾功能更差的原因[17]。关于ARR，既往的研究结果不一致，Kim等[16]认为ARR不是术后肾功能不全的危险因素，而Kim等[11]认为ARR是PA患者术后CKI发生的重要影响因素。本研究与后者的研究结果相同，我们认为高ARR引起肾小球超滤而掩盖了真实的肾功能，是PA患者术后肾功能损害的一个重要预测因素，这种作用机制可以由高醛固酮的作用来解释。醛固酮通过刺激钠和水的重吸收，导致细胞外液体积增加，引起继发性高血压[18]，这种情况会增加肾脏灌注，从而导致肾小球超滤[19]。PA患者术前GFR水平较高，因此术前肾功能可能被高估，当PA患者接受外科手术或药物治疗后，其实际肾功能就会显露出来[6，20]，表现为术前高GFR患者术后可出现AKI，术前GFR水平较低的PA患者很可能术后发生CKI，本研究结果与其一致。关于血钾水平，Utsumi等[21]和Park等[11]的研究结果表明低钾血症不是预测因素，而Iwakura等[22]和Reincke等[23]报道伴低钾血症的PA患者更倾向于发展为肾功能不全。本研究结果表明，术前低血钾患者术后易发生CKI。既往已有研究结果表明术前肾功能受损的PA患者肾上腺切除术后更易发生高血钾[24]，因为当肾功能受损到一定程度时，对于电解质平衡的自我调节能力变得较弱[25]。

血压正常化不是治疗PA的唯一目标，必须有效预防肾功能不全并发症。能否早期判断患者肾功能的转归，从而对可能发生CKI的患者加强监测和干预有重要的意义[26]。进行临床决策及监测时，多种因素有助于评估PA患者术后可能发生肾功能不全。本研究结果表明，PA术后发生CKI的影响因素包括年龄、术前GFR、术前血钾、术前PAC、术前ARR。通过Pearson系数对各影响因素的相关性进行分析，结果表明对于年龄越大、术前GFR越低、术前血钾越低、术前PAC越高、术前ARR越高的PA患者，行肾上腺肿瘤切除术后较易发生CKI，泌尿外科医生必须充分重视。

本研究存在一定的局限性：本研究未收集药物治疗史及各指标控制情况，这些情况可能会导致肾功能变化，未纳入本研究分析会使结论存在一定偏倚。本研究为回顾性研究，且涉及的变量较多，而本研究样本量仅为例，对研究结论的准确性造成一定的影响，因此，仍需更大样本量的前瞻性随机对照研究进一步探讨。GFR不是反映术后CKI的完善标志物，因为其数值易受其他变量的影响，且PA患者复查GFR的理想时间仍需进一步研究。

综上所述，PA患者行肾上腺切除术后可发生CKI。年龄越大、术前PAC越高、术前ARR越高、术前血钾越低和术前GFR水平越低的PA患者术后更易发生CKI。年龄、术前PAC和术前GFR是术后发生CKI的独立预测因素。

参考文献（略）

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