成功救治一例尿毒症并发流感引起重症肺炎之小结与思考高继宁肾病

肾病健康专栏第51期

陪伴肾友走向健康

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。

慢性肾衰竭的病因：原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化、肾小管病变、狼疮肾炎、多囊肾、淀粉样变性等。

慢性肾衰竭加重因素：感染、贫血、血容量不足或脱水、双肾梗阻、心力衰竭、高血压、损肾药、水电解质失衡、酸中毒等，这些因素引起的慢性肾衰竭往往具有可逆性，如果发现及时，诊断明确，处理得当，常可使肾功能得到较好恢复。

我院肾内科近期收治了1例淀粉样变引起慢性肾衰竭的患者，取得了较好的疗效，现将此病例和大家一起分享。

一般情况：患者，男性，42岁，主因“发现血肌酐升高10月余，间断纳差、乏力2月，加重1周”经邻居介绍于年9月10日入住肾内科。

现病史：患者于年12月无明显诱因自觉纳差,出现恶心呕吐，就医院消化科，化验谷氨酰转移酶：U/L，碱性磷酸酶：U/L，至解放军医院行肝脏穿刺提示为“肝脏淀粉样变性”,同时发现血肌酐：umol/L，尿素氮16.77mmol/L，诊断为“慢性肾脏病”，随医院予硼替佐米（2.3mg1次/周），地塞米松(40mg1次/周)化疗2疗程后出院，出院后感精神，食欲明显下降，多次在山大二院住院治疗，病情进行性加重，心脏、肝脏、胃肠道多系统受累，近期复查肾功能，血肌酐:umol/L,为求进一步诊治，入住肾内科治疗。刻下症：乏力、纳差、消瘦、恶心、呕吐，腰膝酸软、夜眠欠佳，小便泡沫增多，大便溏。舌质淡胖，舌苔白，脉沉细。

既往史：医院诊断为“肝脏淀粉样变”，年因急医院行胆结石切除术，有慢性胃炎病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病病史。

入院时查体：体温：36.5℃，血压：99/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：92次/分，律齐，未及杂音。肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，舌质淡胖，舌苔白，脉沉细。

辅助检查：年8月22医院血肌酐：umol/L。年9月10日我院血肌酐：.3umol/L，尿素氮：35.42mmol/L,血清碳酸盐：13.9mmol/L。

入院诊断：中医诊断：慢性肾衰-脾肾两虚西医诊断：1.慢性肾衰竭-衰竭期2.肾性贫血3.肝脏淀粉样变性4.慢性胃炎

治疗方案：给予五联疗法，内外同治：内治：根据患者刻下症状，精准辨证，内服中药治疗，中药治则以：益气健脾，和胃止呕，温肾通络，软坚泻浊，保肝降酶，养心安神调理；静脉输注肾康注射液、前列地尔注射液；对症治疗：纠正酸中毒等。外治：中药高位结肠透析，督灸等治疗。口服中药具体方药如下：

黄芪45g党参15g当归15g炒白术15g

茯苓15g木香10g莱菔子15g石菖蒲10g

远志10g生地15g炮山甲10g五味子15g

麦冬15g山药30g积雪草30g大黄炭3g

附子6g补骨脂15g车前子30g陈皮10g

半夏10g黄连6g白豆蔻10g甘草6g

按语：慢性肾衰竭的病因病位广泛，寒热错杂，正虚邪实，并发症较多，应当控制各种加重诱因、合理运用中西医治疗手段，取长补短，故给予五联疗法内外同治，综合治疗：1.内治给予内服中药益气健脾，和胃止呕，温肾通络，软坚泻浊，保肝降酶，养心安神调理。初诊：患者感乏力、纳差、消瘦、恶心、呕吐，腰膝酸软、怕冷，夜眠欠佳，小便泡沫增多，大便溏。舌质淡胖，舌苔白，脉沉细。血肌酐：.3umol/L。四诊合参，辨为慢性肾衰，脾肾两虚证。予以当归补血汤、参苓白术散、二陈汤、生脉散、归脾汤加减调之。脾虚运化功能失常，则气血亏虚，筋脉失于濡养，故见乏力、纳差、消瘦，黄芪、党参、白术、当归健脾助运，则食欲增加，亦可助脾化生气血，气血足，则筋脉得以濡养，乏力、消瘦可愈；脾虚胃气不降，故可见恶心、呕吐，陈皮、半夏健脾和胃降逆；腰为肾之府，肾虚腰失所养，故见腰酸、肾精不足，故见膝软，附子、补骨脂、生地、麦冬益肾填精，肾精充足，则腰膝得养，自然腰强腿壮；脾肾阳虚，失于温阳，心肾不交，心神被扰，故见怕冷、夜眠欠佳，附子、补骨脂、麦冬、五味子、山药、生地温肾健脾，保肝降酶，酸甘养阴安神，脾肾阳气充足，自然感觉温暖，心神得安，睡眠自佳；脾肾亏虚，湿浊下注，故见小便泡沫增多、大便溏，陈皮、半夏、车前子、茯苓、附子、补骨脂健脾温肾化浊，脾得健运，肾得温化，则湿浊可除，小便自然清利，大便如常；舌质淡胖，舌苔白，脉沉细，皆是脾肾亏虚之象，诸药合用，脾健肾强，则诸证可愈。二诊：患者服药后腰膝酸软、怕冷、夜眠欠佳、小便泡沫增多等症状有所好转，仍感恶心、时有呕吐、食欲差、纳食少，患者经之前治疗后，目前肾虚症状改善明显，故腰膝酸软、怕冷、夜眠欠佳、小便泡沫增多等肾虚症状好转，故去黄连、五味子之交通心肾的功效；患者恶心、时呕吐、食欲差、纳食少等脾虚症状仍未明显改善，故加吴茱萸、香附、干姜、红曲降逆和胃，疏肝理气，健脾助运。三诊：患者服上方后血肌酐降至：.0umol/L，腰膝酸软、怕冷、夜眠欠佳、小便泡沫增多等肾虚症状明显缓解，仍感恶心、时呕吐、食欲差、纳食少，患者胃气上逆的症状比较顽固，故调整处方，改用四君子汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂散、小半夏汤、橘皮竹茹汤、吴茱萸汤加减，以加强降逆和胃，健脾助运，消食开胃之功，继续监测血肌酐水平。四诊：患者服上方后，血肌酐继续下降，降至：.3umol/L，恶心、时有呕吐、食欲差、纳食少较前减轻，反酸，大便溏，舌苔白厚，患者目前脾虚症状有所改善，湿浊之气渐增，故加藿香、佩兰、苍术、陈皮、半夏加强芳香运脾、化湿止呕、消食和胃之功，加煅瓦楞子、海螵蛸制酸和胃。继续监测血肌酐水平。五诊：患者服上方后，血肌酐明显下降，已降至：.9umol/L，谷氨酰转移酶降至正常，具体为：33.7U/L，碱性磷酸酶也在正常范围：U/L。诸症明显改善，继续予健脾补肾巩固治疗。2.同时给予静脉输注肾康注射液降逆泻浊，益气活血，通腑利湿，前列地尔改善肾脏微循环；3.外治给予中药高位结肠透析降逆排毒、促进肠道代谢产物的排出、降肌酐，改善肾功能及延缓肾衰进程治疗；4.外治给予督灸温通一身阳脉，促进血液循环治疗。5.对症治疗：给予静脉输注碳酸氢钠纠正酸中毒等对症治疗；

经五联疗法内外同治，综合治疗后，患者各临床指标均得到明显改善，病情好转，疗效确切。

血肌酐、尿素氮及血清碳酸盐水平改善情况如下：

.9.10

血肌酐

umol/L

尿素氮

mmol/L??

35.42

23.53

12.70

15.37

血清碳酸盐

mmol/L

接下来让我们一起来了解什么是淀粉样变性吧！

淀粉样变性是一种蛋白质错误折叠疾病，其中可溶性蛋白质聚集为不溶性淀粉样蛋白原纤维在细胞外组织中沉积，致使肾脏、肝脏等多个组织器官同时受累，呈现一组多系统的结构或功能受损的临床综合征。系统性淀粉样变性虽然是在全身组织器官均有沉积，但是有些只在局部沉积。

肾脏是最容易累及的器官，其受累率是74%。肾脏受累可出现肾脏功能不全甚至肾功能衰竭。此病需及时治疗，否则会很快发展至终末期肾脏病。

淀粉样变引起的慢性肾衰竭一般治疗起来较为棘手。但此例患者通过我科中西医综合治疗后，血肌酐明显降低，病情明显好转，这说明明确病因后，慢性肾衰竭的治疗可以取得较好的疗效。中西医合璧、至臻至善，为患者保驾护航。治疗慢性肾衰竭，我们有信心！

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