『推荐理由』高龄女性前壁心肌梗死合并糖尿病，在LAD近段植入2.5mm药物支架，术后2次发生支架内血栓及急性心梗，直到使用3.5mm非顺应性球囊高压扩张并将氯吡格雷更换为替格瑞洛，才使患者再无缺血事件发生。支架内血栓的原因是氯吡格雷抵抗抑或是支架贴壁不良？这是值得冠脉介入医生思考的问题。病史资料（女，80岁，65kg）

就诊时间：年11月15日。

主诉：因“胸痛2小时”入院。

现病史：入院前2小时出现心前区疼痛，疼痛为持续性，伴有胸闷、气促、心悸，休息后胸痛症状无明显缓解。

危险因素：糖尿病。

既往史：既往有糖尿病10余年。

体格检查：体温36.4℃，脉搏96次／分，呼吸20次／分，血压/95mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，半卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率96次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.ng/ml；44.2u/L；Scr57umol/L，K+3.93mmol/L。

入院心电图：结果：急性前间壁、高侧壁心肌梗死

心脏X线片：结果：心影不大，心胸比率约0.52，主动脉弓增宽钙化。

超声心动图：结果：LA42mm，EF54％，LVD55mm，RVD15mm。左室收缩功能欠佳，左室收缩功能减弱。

第二次手术心电图：

第三次手术心电图：

诊断依据：急性起病，胸痛持续不缓解，心电图提示V1-V3导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白及心肌酶升高。

病症：1.冠心病，急性前间壁、高侧壁心肌梗死，心功能Ⅳ级；2.2型糖尿病。

危险评估：高龄女性合并糖尿病，缺血面积大，心功能差。

给药情况：（1）阿司匹林mg负荷剂量（第一天），以后为mgqd；（2）氯吡格雷75mgqd；（3）阿托伐他汀钙片40mgpoqd；（4）培哚普利片2mgpoqd；（5）富马酸比索洛尔片5mgpoqd。

造影时间：年11月24日。

造影用药：造影前给予普通肝素0单位。

左冠造影结果：前降支中段狭窄95%，TIMI1级。

右冠造影结果：右冠无明显狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：右冠开口至远段血管通畅，左主干无明显狭窄，前降支中段狭窄95％。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。

手术时间：年11月24日上午9点20分。

术中用药：造影后追加普通肝素0单位。

手术过程（一）：患者于年11月24日09:20在我院介入室行CAG＋PCI术，冠脉造影结果显示：前降支中段狭窄95％。经与患者和家属商量后决定予行前降支PCI术。Ｘ线下送入6F-EBU3.5导引管达左冠脉开口，送Runthrough导丝通过前降支病变达远端，用2.5×15mm球囊行预扩张前降支中段病变后，置入2.5×14mmExcel药物支架，以14atm释放，狭窄消失，TIMI3级。术中无不适，术中使用肝素单位。

手术过程（二）：术后患者突发急性胸痛，复查心电图有V1-V4导联ST段抬高，予行急诊手术。患者于年11月24日12:15在我院介入室行CAG＋PTCA术，分别行左、右冠脉造影，结果显示：前降支中段支架内急性血栓形成，可见血栓影。经与患者和家属商量后决定予行PTCA术。X线下送入6F-EBU3.5导引管达左冠脉开口，送Runthrough导丝通过前降支病变达远端，术中用替罗非班6mL后，用抽吸导管抽吸血栓，再用耐高压球囊在前降支中段支架内加压扩张，狭窄消失，TIMI3级。术中无不适，术中使用肝素单位。

手术过程（三）：患者突发急性胸痛，复查心电图有V1-V4导联ST段抬高，予行急诊手术。患者于年12月2日6:10在我院介入室行CAG＋PTCA术，冠脉造影，结果显示：前降支中段支架内急性血栓形成，可见血栓影。经与患者和家属商量后决定予行PTCA术。X线下送入6F-EBU3.5导引管达左冠脉开口，送Runthrough导丝通过前降支病变达远端，术中用替罗非班6mL后，用抽吸导管抽吸血栓，再用3.5×12mm耐高压球囊在前降支中段支架内加压扩张，狭窄消失，TIMI3级。术中无不适，术中使用肝素单位。

手术总结：

术后用药：（1）阿司匹林mgqd；（2）替格瑞洛90mgbid；（3）培哚普利片2mgqd；（4）阿托伐他汀钙片20mgqd；（5）比索洛尔2.5mgqd。

术后随访：年1月20日患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病变特点及其解决方案：此病例特点为：本病例为高龄合并糖尿病急性心肌梗死患者，血栓事件和心血管死亡风险高。入院时考虑患者年纪较大，急诊PCI及溶栓风险性较大，无行急诊PCI及溶栓的指征，以药物保守治疗为主，予抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化稳定斑块、扩张冠脉营养心肌等治疗。患者在使用低分子肝素足5天时，出现血尿，予停用低分子肝素。年11月24日行CAG+PCI术，结果提示：前降支中段狭窄95%，术中在前降支中段置入一枚国产药物支架。术后约1小时患者出现胸闷痛不适，伴大汗，考虑患者出现术后支架内血栓形成可能性大，送介入室行CAG术，结果提示：前降支中段支架内急性血栓形成，可见血栓影。予行前降支PTCA术，术中用替罗非班6mL后，用抽吸导管抽吸血栓，再用耐高压球囊在前降支中段支架内加压扩张，狭窄消失。术后继续予阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班抗血小板治疗，并皮下注射依诺肝素抗凝治疗；患者术后出现血尿，复查血常规血红蛋白为99g/L，于年12月1日停用低分子肝素。12月2日凌晨约5时患者因胸痛发作，复查心电图提示V1-V4导联ST段较术前明显抬高。予急诊送介入室行CAG术，结果提示：前降支中段支架内急性血栓形成。再次予行PTCA术及抽吸血栓。患者反复手术均用足低分子肝素抗凝、替罗非班抗血小板治疗，术后停用替罗非班及低分子肝素后出现急性血栓剧增，术中抽吸出碎块状血栓，观察支架壁完好，考虑为血小板性血栓，提示抗血小板聚集力度不足，多项研究证实ACS合并糖尿病患者对氯吡格雷反应低，因此为患者改用替格瑞洛抗血小板治疗。患者出院后未出现胸痛、活动气促以及其他并发症。

药物应用经验分享：在本病区，替格瑞洛也是较常用的抗血小板治疗药物。替格瑞洛作为新一代抗血小板聚集药物，不但能在短时间内达到有效的抗血小板作用，而且与氯吡格雷相比较抗血小板的效力更优，故在临床使用上是值得推荐的。但替格瑞洛就好比一把双刃剑，抗血小板的能力增加的同时也增加了出血的风险。故临床上，老年患者需衡量替格瑞洛用药对患者带来的已知出血风险增加与预防动脉粥样硬化血栓事件获益之间的平衡。替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，当遇到以上并发症时，评估利弊后可选择性使用抗血小板药物。

黄斯斯，广西壮族自治医院，心内科，主治医师，硕士研究生。现医院心内科教学秘书。从事多年心血管内科诊疗及教学工作，擅长于高血压、心肌病、冠心病等疾病的诊治。主要研究方向为心肌病免疫因子相互作用的病因研究。