接受透析治疗的肾衰竭患者中，每8人就有1人患房颤，年发病率可达2.7%。房颤可显著增加卒中风险，而肾功能不全可增加抗凝出血风险。结合该患者病情，如何制定治疗方案？

现病史

65岁男性，1年半前无明显诱因开始发作间断心悸，伴胸闷、气短，无胸痛、黑矇、晕厥，心悸发作时心电图提示心房颤动（房颤）。平均每月发作2~3次，每次发作持续1小时左右缓解。近半年自觉心悸症状发作较前逐渐频繁，持续时间延长，最长一次发作持续2.5小时。

4个月前发作心悸，伴头晕、晕厥，意识丧失持续2~3s自行清醒，无肢体运动感觉异常、口角歪斜、言语不利，无四肢抽搐，无大小便失禁。

半个月前心悸症状再次发作，伴晕厥，症状同前。近半月规律服用胺碘酮、酒石酸美托洛尔，心悸症状较前缓解，未再发作晕厥。患者平素活动量少，连续上1层楼出现喘憋症状。无双下肢水肿，无夜间憋醒，每日尿量约ml。

既往史

糖尿病病史30年，现胰岛素治疗（门冬胰岛素30，早、中、晚餐前11IUih），血糖控制不佳，餐前血糖波动在9mmol/L左右，糖尿病肾病终末期，肾功能衰竭，透析治疗10年，现规律每周透析3次，最近一次透析为1天前。高血压病史3年，血压最高达/90mmHg，现服用硝苯地平缓释片10mgQd，血压波动在/90mmHg左右。冠心病PCI术后1年半，置入支架3枚，术后服用氯吡格雷1年。无脑梗死病史。无肝炎结核及其他传染病病史。无药物过敏史。无输血史。

家族史

无遗传性心血管疾病家族史。

个人史

吸烟20年，平均20支/日，戒烟15年。少量饮酒20年，戒酒20年。

T36℃，P67次/分，R17次/分，BP/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级杂音，腹软，双下肢无水肿。右侧前臂内侧可见透析用动静脉瘘。

血肌酐.6μmol/L，肌酐清除率10ml/min。谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶14U/L，白蛋白41.7g/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素1.59μmol/L。甘油三酯2.03mmol/L，总胆固醇5.76mmol/L。血钾4.9mmol/L。糖化血清白蛋白40.9%。

心电图（入院）

窦性心律，67次/分。

Holter

窦性心律，阵发房颤伴快速心室率，短阵房速，心率52~次/分。

超声心动图

LA44mm，LVEDD61mm，EF43%，PCI术后，左心增大，升主动脉轻宽，肺动脉主干及右肺动脉增宽，左室壁运动普遍减低，二尖瓣重度反流（反流面积9.3cm2），三尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，肺动脉高压中度（TI法估测SPAP56mmHg），少量心包积液，左室收缩功能减低。

入院诊断

心律失常

阵发性房颤

冠状动脉粥样硬化性心脏病

PCI术后

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

糖尿病肾病终末期

问题1：试评估本例患者的栓塞、出血风险。

专家解读

本患者为65岁老年男性，患糖尿病、高血压、冠心病、肾衰竭，栓塞风险CHA2DS2-VASc评分为4分，属于高危，校正的脑卒中年发生率4%；出血风险HAS-BLED评分3分，属于高危。

问题2：接受透析治疗的肾衰竭患者中，每8人就有1人患房颤，年发病率可达2.7%。房颤可显著增加卒中风险，而肾功能不全可增加抗凝出血风险。结合该患者病情，如何制定下一步治疗方案？

A.房颤射频消融术

B.左心耳封堵术

C.长期口服华法林抗凝

D.长期口服NOAC抗凝

专家解读

参考答案：B

本例患者糖尿病肾病终末期，肾功能衰竭，透析治疗，肌酐清除率10ml/min，不论选择房颤射频消融治疗还是保守药物治疗，均面临选择恰当抗凝药物的问题。然而目前尚无针对透析患者服用NOAC的安全性和有效性的相关研究，不适合服用；长期服用华法林存在较高出血风险。此外，结合患者病史，心脏结构改变，考虑经导管射频消融治疗房颤的远期成功率不理想。

根据年中华医学会心电生理和起搏分会等学术组织发表的《左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》，经皮左心耳封堵术的适应证为：CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期口服抗凝药者；②服用华法林时，在国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3者。本例患者可选择通过左心耳封堵术来预防栓塞并发症，并可避免术后长期服用抗凝药物带来的高出血风险，为优选治疗方案。

患者入院后完善相关检查及术前准备，于全麻下行经皮导管左心耳封堵术，植入24mmAMPLATZER左心耳封堵器，左房造影示封堵器位置可，无残余血流。术后复查经食道超声心动图观察左房耳无交换血流，封堵器张开直径24mm。患者术后清醒无不适。

问题3：左心耳封堵术后，如何制定患者管理及随访复查方案？

专家解读

左心耳封堵术后的患者均应行影像学检查，如X线胸部正位片、经食道超声心动图等，以明确封堵器位置以及是否发生心包积液和（或）心脏压塞。在第45天随访时，应常规复查经食道超声心动图评估封堵器在左心房的位置、封堵器中间和（或）周围有无血流、封堵器的稳定性、有无残余房间隔分流、左心房内或封堵器表面是否有潜在血栓。封堵器释放后，可通过检查是否仍存在进出心耳的血流来确认封堵器周围与心耳内膜之间有无缝隙，评价是否封堵成功（封堵成功定义为封堵器植入后，经造影或经食道超声心动图检查证实没有前向或逆向血流穿过封堵器，封堵器边缘残余前向或逆向血流不超过3mm。此外，心脏MRI及CT检查也是左心耳封堵术后血栓形成、残余漏的替代检查方法。

左心耳与房颤血栓

左心耳（LAA）是房颤患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房颤血栓和90%的非瓣膜性房颤血栓来自LAA。房颤发生时，LAA收缩功能不全，合并左心房前后径增加、心功能不全、卒中/TIA病史、糖尿病、年龄75岁、肥胖、持续性房颤的持续时间及心耳内自发显影均等可增加LAA血栓形成的风险。外科手术切除LAA或手术缝合LAA入口具有一定创伤性，经皮LAA封堵术可有效地预防来自左心耳的血栓栓塞。

病例提供：首都医科医院杨汪洋黎旭

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